Главная > Рак предстательной железы > Радикальная простатэктомия

Лечение рака предстательной железы. Радикальная простатэктомия.

Хирургическое лечение рака предстательной железы проводится в объеме радикальной простатэктомии, которая заключается в удалении предстательной железы единым блоком с семенными пузырьками и окружающей парапростатической клетчаткой, чтобы гарантировать отрицательный хирургический край. Как правило, эта операция сопровождается двусторонней тазовой лимфаденэктомией. Для пациентов с локализованным раком предстательной железы и ожидаемой продолжительностьюжизни не менее 10 лет целью радикальной простатэктомии является устранение злокачественного процесса с сохранением функции удержания мочи и, по возможности, потенции. Для проведения радикальной простатэктомии не существует возрастных ограничений, и пациенту не может быть отказано в операции только на основании его преклонного возраста. При этом, увеличение числа сопутствующих заболеваний существенно повышает риск смерти от причин, не связанных с раком предстательной железы. При консультации пациента об операции первостепенной является оценка прогноза продолжительности жизни.

Впервые радикальную простатэктомию выполнил вначале 20 века Young перинеальным доступом, а Memmelaar и Millin впервые провели позадилонную простатэктомию. В 1982 г. Walsh и Donker описали анатомию дорсального венозного комплекса и сосудисто-нервного пучка. Это помогло значительно уменьшить потери крови и увеличить частоту сохранения функции удержания мочи и потенции. Согласно результатам проспективного рандомизированного исследования в настоящее время радикальная простатэктомия является единственным методом лечения локализованного рака предстательной железы, который продемонстрировал преимущества в выживаемости по сравнению с консервативным лечением. Хирургический опыт снижает частоту возникновения осложнений радикальной простатэктомии и увеличивает частоту излечения от рака. Радикальное хирургическое удаление является оптимальным методом лечения для пациентов с локализованным раком предстательной железы, отобранных по строгим показаниям. При проведении операции опытным хирургом дальнейшее качество жизни пациента будет достаточно хорошим. Более низкая частота положительного хирургического края у хирургов, выполнивших большое количество операций, свидетельствует о том,что опыт и повышенное внимание к хирургическим деталям с учетом конкретного варианта рака снижает частоту положительного края и улучшает результаты лечения рака при радикальной простатэктомии. Радикальная позадилонная простатэктомия и перинеальная простатэктомия выполняются с помощью открытого разреза, тогда как недавно были разработаны более современные, минимально инвазивные методы лапароскопической и роботассистированной или роботизированной радикальной простатэктомии. Позадилонный способ применяется чаще, чем перинеальный, поскольку при первом способе возможно одновременно оценить состояние тазовых лимфатических узлов. По некоторым данным, при перинеальной радикальной простатэктомии чаще выявляется положительный хирургический край, чем при позадилонной, однако эти выводы не подтверждаются другими исследованиями. За последнее десятилетие несколько европейских центров накопили значительный опыт в проведении лапароскопической радикальной простатэктомии. Роботассистированная радикальная простатэктомия является более новой технологией. В недавно опубликованном углубленном систематическом обзоре литературы сравниваются результаты радикальной простатэктомии и лапароскопической/роботизированной радикальной простатэктомии. Были сделаны выводы, что лапароскопическая простатэктомия и роботассистированная радикальная простатэктомия значительно сокращают потерю крови и объем переливаемой крови, однако полученных данных недостаточно для выделения хирургического метода с наиболее эффективными функциональными и онкологическими результатами. По результатам исследования, необходимость в спасительной терапии (с применением дистанционной лучевой терапии или антиандрогенной терапии) в течение месяцев после лапароскопической радикальной простатэктомии и роботизированной радикальной простатэктомии была существенно выше, чем после "открытой" радикальной простатэктомии. В более позднем исследовании у пациентов после лапароскопической или роботизированной радикальной простатэктомии, по сравнению с "открытой" радикальной простатэктомией наблюдались:

• более короткие сроки стационарного пребывания;

• меньшее количество респираторных и других хирургических осложнений и стриктур;

• одинаковая частота применение дополнительных специальных методов лечения (лучевой и лекарственной терапии);

большее число осложнений со стороны мочеполовой системы, недержания мочи и эректильной дисфункции.

Очевидно, что хотя роботизированная радикальная простатэктомия становится «золотым стандартом» хирургического лечения клинически локализованного рака предстательной железы вместо позадилонной радикальной простатэктомии в США и некоторых странах Европы, в настоящее время не доказано, какой вариант является более эффективным в отношении онкологических и функциональных результатов, а также экономии затрат. 

Локализованный рак простаты низкого риска: cT1–T2a, сумма баллов по Глисону 2–6 и уровень ПСА < 10 нг/мл.

Пациентам с локализованным раком предстательной железы низкого риска следует сообщать о результатах рандомизированных исследований, посвященных сравнению позадилонной радикальной простатэктомией и выжидательной тактикой при локализованном раке предстательной железы. По результатам исследования, радикальная простатэктомия снизила смертность от рака предстательной железы и риск метастазирования у мужчин ввозрасте до 65 лет в первые 10 лет после операции, после чего различие в группе радикальной простатэктомии и выжидательной тактики по этим показателям оставалось стабильным.

Рак предстательной железы стадии T1a–T1b.

Рак предстательной железы стадии T1a определяется как опухоль, случайно обнаруженная в 5% или менее удаленной ткани предстательной железы (при ТУР предстательной железы или открытой аденомэктомии). Рак предстательной железы стадии T1b определяется как опухоль в > 5% ткани. Согласно результатам исследования при последующем проведении радикальной простатэктомии у 4–21% был определен рак предстательной железы стадии pT0 и у 47–85% – локализованный рак предстательной железы.

Шведское исследование на материале реестра, включавшее 23 288 пациентов с раком предстательной железы, случайно обнаруженным при ТУР предстательной железы, и при открытой аденомэктомии задолго до внедрения скринингана на уровень ПСА, показало 10-летнюю смертность от рака предстательной железы на уровне 26,6%. Это исследование не предоставляет данных об уровне ПСА, сумме баллов по Глисону и количестве случаев со стадиями cT1a или T1b. Более ранние исследования показали, что риск прогрессирования нелеченого рака предстательной железы стадииT1a через 5 лет составляет только 5%, эти опухоли могут прогрессировать в примерно 50% случаев через10–13 лет. Таким образом, было сделано заключение, что у молодых пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни 15 лет и более существует значительная вероятность прогрессирования заболевания. При этом у большинства пациентов с опухолью стадии T1b предполагалось прогрессирование болезни через 5 лет, и им, как правило, было показано активное лечение. Пациентам с опухолью стадии T1b предлагалась радикальная простатэктомия при прогнозе продолжительности жизни 10 лет и более.

    Тем не менее, оставалось неясным, подтвердятся ли эти результаты с внедрением анализа на уровень ПСА. Недавний анализ рака предстательной железы стадии T1a/b показал:

  • единственным значимым прогностическим фактором обнаружения остаточной опухоли после радикальной простатэктомии были уровень ПСА до и после операции в связи с ДГПЖ и сумма баллов по Глисону при операции в связи с доброкачественной гиперплазией предстательной железы;

  • единственным независимым прогностическим фактором биохимического рецидива при радикальной простатэктомии были уровень ПСА после операции в связи с ДГПЖ (аденомой простаты) и сумма баллов по Глисону при операциив связи с ДГПЖ (аденомой простаты);

   • стадия (T1a или T1b) не оправдала своей роли в прогнозировании указанных исходов. Была предложена прогностическая модель, основанная на уровне ПСА до и после операции и сумме баллов по Глисону при операции в связи с ДГПЖ. Прогностическая точность модели составляет 83,2% для диагностики остаточной опухоли и 87,5% – для прогнозирования биохимического рецидива; тем не менее необходимы дополнительные исследования, прежде чем она может быть использована в клинической практике. Систематические биопсии резидуальной ткани предстательной железы могут быть эффективными для обнаружения остаточной опухоли, сопутствующей опухоли периферической зоны или для более точного определения степени злокачественности опухоли. Проведение радикальной простатэктомии может быть значительно затруднено после тщательной ТУР предстательной железы, когда практически отсутствует резидуальная ткань предстательной железы.

Рак предстательной железы стадии T1c и T2a.

В настоящее время наиболее распространенным вариантом рака предстательной железы является клинически неопределяемая опухоль, которую выявили при пункционной биопсии, проведенной на основании повышенного уровня ПСА (T1c). У отдельных пациентов сложно дифференцировать клинически незначимый и потенциально летальный рак предстательной железы. Тем не менее, в большинстве отчетов об исследованиях подчеркивается, что опухоль стадии T1c, как правило, является значимой и не должна оставаться без лечения, поскольку примерно в 30% случаев с первоначально диагостированной стадией T1c был обнаружен местно-распространенный ракпредстательной железы при послеоперационном патоморфологическом исследовании. Процент незначимых опухолей варьируется между 11 и 16%. При увеличении количества столбиков при биопсии есть риск обнаружения большего числа клинически незначимых опухолей. Однако недавнее исследование показало, что увеличение количества столбиков до 12 не привело к большему выявлению клинически незначимого рака предстательной железы. Основной проблемой являются критерии определения опухолей, при которых нет необходимости в радикальном лечении. Диагностировать опухоль как клинически незначимую можно на основании результатов биопсии и соотношения общего и свободного ПСА. Рекомендуется также использовать таблицы Партина для более тщательного отбора пациентов, нуждающихся в радикальном лечении, поскольку данные таблицы по-могают определить окончательную патоморфологическую стадию. Другие исследоватили предлагают учитывать также такие данные биопсии, как количество столбиков и процент поражения в столбиках. Если поражен только 1 или 2 столбика и процент поражения в одном столбике незначителен, вероятность выявления клинически незначимого рака предстательной железы более высока при условии низкой суммы баллов по Глисону. В некоторых случаях целесообразно вести наблюдение пациентов с потенциально незначимой опохолью.

   Но, как правило, пациентам с опухолью стадии T1c следует рекомендовать радикальное лечение (например, брахитерапию) с учетом того,что в большинстве случаев она прогрессирует до клинически значимой формы. Пациентам с опухолью стадии T2a с 10-летней ожидаемой продолжительностью жизни следует предлагать радикальное лечение, поскольку в 35–55% таких случаев при отсутствии лечения наблюдается прогрессирование заболевания. Если в случае рака предстательной железы стадии T2 низкой степени злокачественности предлагается активное наблюдение, необходимо учитывать, что дооперационная оценка степени злокачественности при пункционной биопсии зачастую не надежна. 

   Проводить расширенную тазовую лимфаденэктомию (рТЛАЭ) нет необходимости при локализованном раке предстательной железы низкого риска, поскольку вероятность выявления пораженных лимфатических узлов не превышает 7%.

Рак простаты умеренного риска: T2b–T2c, или сумма баллов по Глисону 7, или уровень ПСА 10–20.

Пациентам с локализованным раком предстательной железы умеренного риска следует сообщать о результатах рандомизированных исследований, посвященных сравнению позадилонной радикальной простатэктомии и выжидательной тактики при локализованном По результатам исследования, радикальная простатэктомия снизила смертность от рака предстательной железы и риск метастазирования у мужчин в возрасте до 65 лет в первые 10 лет после операции, после чего различие в группе радикальной простатэктомии и выжидательной тактики по этим показателям оставалось стабильным.

Радикальная простатэктомия (наряду с брахитерапией) является одним из рекомендованных стандартных методов лечения для пациентов с раком предстательной железы умеренного риска и ожидаемой продолжительностью жизни > 10 лет. Послеоперационный прогноз очень благоприятный, если по результатам послеоперационного патоморфологического исследования опухоль не распространяется за пределы предстательной железы. Выжидательная тактика была рекомендована некоторым пациентам с локализованным раком предстательной железы умеренного риска. Однако, если опухоль пальпируется или визиализируется, и клинически локализуется в предстательной железе, прогрессирование заболевания наблюдается в большистве случаев с длительной выживаемостью. По результатам исследований, медиана времени до прогрессирования не леченного рака предстательной железы стадии Т2 составляет 6–10 лет. Опухоль стадии Т2, локализованная в предстательной железе, но поражающая более половины одной или обеих долей, через 5 лет прогрессирует у более чем 70% пациентов. Эти данные подтверждаются крупным рандомизированным исследованием, посвященным сравнению радикальной простатэктомии и выжидательной тактики, которое включало преимущественно пациентов с раком предстательной железы стадии Т2 и показало значительное снижение специфической смертности в группе радикальной простатэктомии.

Онкологические результаты радикальной простатэктомии при раке простаты низкого и умеренного риска.

Результаты, полученные в ряде исследований, касающихся радикальной простатэктомии, представлены в таблице.

Проведение расширенной тазовой лимфаденэктомии рекомендуется при локализованном раке предстательной железы умеренного риска, если риск метастатического поражения лимфатических узлов превышает 7%. Во всех остальных случаях расширенную тазовую лимфаденэктомию можно не проводить, допуская небольшой риск не выявления положительных лимфатических узлов. В настоящее время, не рекомендуется проведение ограниченной лимфаденэктомии, поскольку при этой операции не выявляется, как минимум, половина пораженных лимфатических узлов.

Онкологические результаты радикальной простатэктомии при локализованной опухоли.

Публикация

Число

пациен-тов

Год

проведения

радикаль-

ной простат-эктомии

Медиана

наблю-дения,

мес

10-летняя

выжива-емость

без

биохими-ческого

рецидива

10-летняя

опухолево-специфи-

ческая 

выжива-

емость

Isbarnи соавт.(2009)
436 1992–97
122 60 94
Roehl и соавт.(2004)
3478
1983–2003
65 68 97
Han и соавт.(2001) 2404 1982–99 75 74 96
Hull и соавт.(2002) 1000 1983–98 53 75 98
Porter и соавт.(2006) 752 1954–94 137 71 96

Рак простаты высокого риска: T3a, или индекс Глисона 8–10, или уровень ПСА > 20 нг/мл.

В настоящее время широкое применение анализа на уровень ПСА привело к значительной миграции стадии и степени злокачественности рака предстательной железы, при котором клинически локализованная опухоль диагностируется у более чем 90% мужчин. Несмотря на тенденцию к выявлению рака предстательной железы с более низким риском прогрессирования, 20–35% случаев с впервые диагностированным раком предстательной железы классифицируются как высокий риск на основании уровня ПСА > 20 нг/мл, суммы баллов по Глисону > 8 или серьезных клинических проявлений. У пациентов с раком предстательной железы высокого риска наблюдается повышенная вероятность биохимического рецидива, повторного лечения, метастазирования и смерти от рака предстательной железы. Тем не менее, не у всех пациентов с высоким риском прогрессирования болезни наблюдается одинаково неблагоприятный прогноз после радикальной простатэктомии.

   Единого мнения относительно оптимального лечения пациентов с раком предстательной железы высокого риска не существует. Решение о проведении хирургической операции следует принимать с учетом всех доступных клинических показаний.

Местно-распространенный рак предстательной железы: T3a.

Рак предстательной железы стадии Т3а определяется как опухоль, которая перфорировала капсулу предстательной железы. Раньше местно-распространенный рак предстательной железы наблюдался примерно в 40% случаев клинически диагностированных опухолей. В настоящее время этот процент снизился, однако выбор оптимальной лечебной тактики остается спорным. Традиционно не рекомендуется проводить хирургическое лечение при раке предстательной железы клинической стадии Т3, преимущественно, из-за повышенного риска положительного хирургического края и лимфатического метастазирования и/или отдаленного рецидива. Несколько рандомизированных исследований, посвященных сравнению использования лучевой терапии в сочетании с антиандрогенной терапией и лучевой терапии отдельно, показали явное преимущество комбинированного лечения, однако нет доказательств его превосходства над радикальной простатэктомией. Еще одной проблемой являются побочные эффекты дополнительного применения адъювантной лучевой терапии, немедленной или отсроченной гормональной терапии, наблюдаемые в большинстве исследований методов лечения рака предстательной железы клинической стадии Т3. В последние годы возобновился интерес к хирургическому лечению местно-распространенного рака предстательной железы и были опубликованы результаты нескольких ретроспективных исследований. 

Частота гипердиагностики при выявлении рака предстательной железы стадии Т3 достаточно высока и имеет местов в 13–27% случаев. У пациентов с раком предстательной железы стадии рТ2 и у пациентов с раком предстательной железы стадии рТ3 с отрицательным хирургическим краем отмечалась одинаково высокая выживаемось без биохимического и клинического прогрессирования. Примерно в 33,5–66% случаев выявляется положительный край, а в 7,9–49% – положительные лимфатические узлы. Таким образом, 56–78% пациентам, изначально подвергшимся хирургической операции, впоследствии необходима адъювантная или паллиативная лучевая терапия, либо гормональная терапия. Тем не менее результаты исследований показывают высокие показатели 5-, 10- и 15-летней общей выживаемости и опухолево-специфической выживаемости (табл.). Эти показатели превосходят результаты самостоятельной лучевой терапии и не уступают результатам лучевой терапии в сочетании с гормональной терапией. Актуальной остается проблема отбора пациентов для операции. Патоморфологическую стадию рака предстательной железы можно прогнозировать на основании номограмм, включающих уровень ПСА, стадию и сумму баллов по Глисону. Кроме того, при помощи КТ или МРТ лимфатических узлов и МРТ семенных пузырьков, либо направленной пункционной биопсии лимфатических узлов или семенных пузырьков можно определить пациентов с неблагоприятным прогнозом после операции. Проведение радикальной простатэктомии при раке предстательной железы клинической стадии Т3 требует достаточно большого хирургического опыта для минимизации осложнений. Больший опыт проведения различных хирургических операций позволяет снизить послеоперационные осложнения и улучшить функциональные результаты после радикальной простатэктомии при раке предстательной железы клинической стадии Т3.

Общая и специфическая выживаемость при раке предстательной железы.

Пуб-лика-

ция

Чис-

ло паци-

ентов

Медиа-на

и/или

сред-нее

значе-ние

выжива-

емости


                         Общая выжива-емость (%)    

 

       Опухолево- специфи-

ческая выжива-емость (%)    

        Выжива-емость без биохими-

ческого

рецидива (%)   

Выжива-

емость без клини-

ческого прогрессиро-вания (%)

5

лет

10

лет

15

лет

5

лет

10

лет

15

лет

5

лет

10

лет

15

лет

5

лет

10

лет

15

лет

Yama-da и соавт.(1994)
    57

Медиа-на,

5,4 года

91,2
   -    -

  -

 

 

   -

 

 

    -

 

 

45,5    -    - 81,4    -    -
(77,6 при 7,5 лет)      (ПСА > 0,4)      
Gerber и соавт.(1997)
   242

Сред-нее,

39мес

Медиа-на,

26 мес

  -

 

 

   -

 

 

   -

 

 

 85

 

 

  57

 

 

   -

 

 

   -

 

 

   -

 

 

   -

 

 

       72        32    -

(без отдаленных

     метастазов)

Van den

Ouden и соавт.(1998)

    83

 

Медиа-на,

 52 мес

 75

 

  60

 

   -

 

 85

 

  72

 

   -

 

 

 29

 

 

 

 

 59

 

  31

 

   -

 

     (ПСА > 0,1)

Isorna

Martinez

de la Riva и соавт.(2004)

    83

Сред-нее, 68,7 мес (только

cT3a)

97,6 94,8    -  100    -    -

 

 

 

 

59,8

 

   -

  -    -    -
     (ПСА > 0,3)
Ward и соавт. (2005)    841

Медиа-на,

10,3 года

 90   76   53  95   90   79

 

 58

 

  43

 

  38

 85   73   67
    (ПСА > 0,4)

Hsu и

соавт. (2007)

   200

Сред-нее,

70,6 мес

(только

 cT3a)

95,5   77    - 98,7  91,6    -

59,5

 51,1    - 95,9  85,4    -
    (ПСА > 0,2)

Рак предстательной железы высокой степени злокачественности: сумма баллов по Глисону 8–10.

Хотя большинство низкодифференцированных опухолей распространяется за пределы предстательной железы, частота локализованного рака предстательной железы составляет 26–31%. Пациенты с локализованным раком предстательной железы высокой степени злокачественности по результатам патоморфологического исследования имеют благоприятный прогноз после радикальной простатэктомии. Кроме того, треть пациентов с суммой баллов по Глисону равной или большей 8 могут иметь послеоперационную сумму баллов по Глисону равную или больше 7, ассоциируемую с лучшим прогнозом. При помощи уровня ПСА и процента положительных биоптатов можно определить, у каких пациентов с раком предстательной железы высокой степени злокачественности будет благоприятный прогноз после радикальной простатэктомии.

Рак предстательной железы при ПСА > 20 нг/мл.

В публикации Yossepowitch и соавт. отражены результаты радикальной простатэктомии в качестве монотерапии у пациентов с уровнем ПСА > 20 нг/мл с преимущественно клинически локализованной опухолью. По результатам этого исследования частота биохимического рецидива составила соответственно 44 и 53% через 5 и 10 лет. D’Amico и соавт. пришли к выводу, что через 5 лет после радикальной простатэктомии у пациентов с уровнем ПСА > 20 нг/мл был риск биохимического рецидива на уровне 50%. Tiguert и соавт. представили результаты исследования с участием аналогичной группы пациентов, у которых через 5 лет после радикальной простатэктомии безрецидивная выживаемость составила 65%.

Проведение расширенной тазовой лимфаденэктомии рекомендуется во всех случаях рака предстательной железы высокого риска, поскольку риск метастатического поражения лимфатических узлов составляет 15–40%. В настоящее время не рекомендуется проведение ограниченной лимфаденэктомии, поскольку при этой операции не выявляется как минимум половина пораженных лимфатических узлов.

Рак предстательной железы очень высокого риска: T3b–T4 N0 или любая T, N1.

У пациентов с раком предстательной железы очень высокого риска при отсутствии лечения, как правило, наблюдается значительный риск прогрессирования заболевания и смерти от рака. Лечение пациентов с очень высоким риском прогрессирования рака предстательной железы включает 2 отдельные задачи. Во-первых, необходимо местное лечение и, во-вторых, необходимо лечение микроскопических метастазов, которые, вероятно, присутствуют в организме, но не выявляются до прогрессирования заболевания. Поэтому оптимальной тактикой лечения зачастую является сочетание различных методов. Конкретные комбинации методов, время и интенсивность лечения остаются предметом споров. Недавнее исследование в США показало, что пациенты, которым провели радикальную простатэктомию (n=72) для лечения опухоли стадии Т4, имели более высокую выживаемость, чем пациенты, получившие в монорежиме гормональную терапию или радикальную простатэктомию, и имели сходные показатели выживаемости с пациентами, прошедшими  лучевую терапию в комбинации с гормональной терапией.

В другом исследовании сравнивались результаты радикальной простатэктомии при раке предстательной железы очень высокого риска (T3–T4N0–1, N1, M1a) и при локализованном раке предстательной железы. Эти группы не продемонстрировали существенных различий в операционных осложнениях, за исключением частоты переливания крови, продолжительности операции и частоты лимфоцеле, в отношении которых у пациентов с более распространенной стадией были более высокие показатели. Через 7 лет общая выживаемость и опухолево-специфическая выживаемость составили 76,69 и 90,2% у пациентов с местно-распространенным процессом, а при локализованном раке предстательной железы – 88,4 и 99,3% соответственно.

При условии, что опухоль не фиксирована к брюшной стенке и нет инвазии в сфинктер уретры, радикальная простатэктомия может считаться целесообразным первичным методом лечения для пациентов с опухолью небольшого размера. 

Рак предстательной железы T3b–T4 N0, любая стадия T, N1.

Показание к проведению радикальной простатэктомии при всех вышеописанных стадиях предполагает отсутствие клинически определяемого поражения лимфатических узлов. Заболевание с положительными лимфатическимиузлами (N+), в большинстве случаев, сопровождается системным прогрессированием, а лечение у всех пациентов с выраженной стадией N+ будет в конечном результате неэффективным.

Тем не менее, исследования показали, что сочетание радикальной простатэктомии и ранней адъювантной гормональной терапии при раке предстательной железы стадии N+ позволяет достичь 10-летней опухолево-специфической выживаемости на уровне 80%. Большинство урологов отказываются от проведения радикальной простатэктомии при клинической стадии N+ или отменяют операцию, если интраоперационное исследование замороженных срезов выявляет поражение лимфатических узлов. Однако, недавнее исследование показало колоссальное увеличение опухолево-специфической выживаемости и общей выживаемости при завершенной радикальной простатэктомии по сравнению с отмененной радикальной простатэктомией среди пациентов, у которых была обнаружена стадия N+ во время операции. Эти результаты свидетельствуют о том, что радикальная простатэктомия может увеличить продолжительность жизни и отказ от проведения радикальной простатэктомии при лимфатическом метастазировании может быть неоправданным.

   Также следует отметить, что послеоперационное патоморфологическое исследование после радикальной простатэктомии может обнаружить микроскопическое поражение лимфатических узлов. Частота прогрессирования рака предстательной железы ниже у пациентов с меньшим количеством положительных лимфатических узлов и у пациентов только с микроскопическим поражением. Как показало проспективное рандомизированное исследование, в группе пациентов, у которых стадия pN+ выявлена после радикальной простатэктомии, ранняя адъювантная гормональная терапия значительно продлевала опухолево-специфическую выживаемость и общую выживаемость. Однако это исследование включало преимущественно пациентов с обширным поражением лимфатических узлов и с различными неблагоприятными характеристиками опухоли. Остается неясным, следует ли применять раннее адъювантное гормональное лечение в настоящее время в случае выявления микрометастазов в лимфатических узлах в результате проведения более расширенной лимфаденэктомии. Эффективность лечения следует сопоставить с побочными эффектами длительного гормонального лечения. Поэтому в отдельных случаях мониторинг уровня ПСА и гормональное лечение при увеличении его уровня являются приемлемой тактикой.

Краткие рекомендации по радикальной простатэктомии при локализованном раке простаты высокого риска.

Радикальная простатэктомия является целесообразным методом лечения отдельных пациентов с раком предстательной железы стадии T3a, суммой баллов по Глисону 8–10 или уровнем ПСА > 20 нг/мл.

• При проведении радикальной простатэктомии необходимо выполнить тазовую лимфаденэктомию, поскольку существует большая вероятность поражения лимфатических узлов.

• Пациенту нужно сообщить о вероятности комбинированного лечения. При неблагоприятных характеристиках опухоли (положительном крае, экстракапсулярном распространении, инвазии в семенные пузырьки) в период реабилитации после оперативного лечения оправдано назначение послеоперационной лучевой терапии.

– Недавно Thompson и соавт. опубликовали результаты исследования, включавшего 431 пациента с раком предстательной железы стадии pT3N0M0, которым проводилась радикальная простатэктомия. Пациентов рандомизированно распределили в группу послеоперационной лучевой терапии (60–64 Гр) и в группу наблюдения. Показатели выживаемости без метастазирования и общей выживаемости были значительно выше при проведении послеоперационной лучевой терапии. Если при послеоперационном патоморфологическом исследовании обнаружены положительные лимфатические узлы, можно на-значить антиандрогенную терапию.

– Messing и соавт. исследовали роль ранней антиандрогенной терапии по сравнению с наблюдением у пациентов с метастазами в лимфатических узлах, выявленных после хирургического лечения. При достижении 9-летней медианы последующего наблюдения у пациентов, проходивших раннюю антиандрогенную терапию, общая выживаемость была значительно выше, чем в группе наблюдения.

Показания к проведению и объем расширенной тазовой лимфаденэктомии (рТЛАЭ)

Хотя общепризнанно, что расширенная тазовая лимфаденэктомия предоставляет важную информацию для определения прогноза (количество пораженных лимфатических узлов, объем опухолевой ткани в них, перфорация капсулы лимфатических узлов), которую нельзя получить другими доступными способами, нет единого мнения о том, когда выполнять расширенную тазовую лимфаденэктомию и в каком объеме выделенное лучше удалить. При принятии этих решений многие врачи основываются на номограммах, полученных с учетом дооперационных биохимических показателей и биопсии.

   Согласно этим номограммам пациенты с уровнем ПСА < 10 нг/мл и суммой баллов по Глисону при биопсии < 7 имеют низкий риск лимфогенного метастазирования, и, следовательно, выполнять им расширенную тазовую лимфаденэктомию нецелесообразно. Однако с учетом того, что в основе большинства номограмм лежат результаты ограниченной тазовой лимфаденэктомии (обтураторная ямка и наружная подвздошная вена), частота случаев с метастатическими лимфатическими узлами, возможно, недооценивается. Лимфографические исследования показали, что лимфоотток из предстательной железы происходит не только в лимфатические узлы запирательной ямки и по ходу наружной подвздошной вены, но и в область внутренней подвздошной вены и в пресакральные лимфатические узлы. При проведении расширенной тазовой лимфаденэктомии удаляют все лимфатические узлы в этих анатомических областях, вследствие чего увеличивается количество удаленных лимфатических узлов (в среднем 20) по сравнению с ограниченной лимфаденктомией (в среднем 8–10 лимфатических узлов).

   У пациентов с уровнем ПСА < 10 и суммой баллов по Глисону меньше или равной 7 частота поражения лимфатических узлов достигает 25%. По результатам различных исследований, 19–35% пораженных лимфа-тических узлов находятся за пределами области традиционной ограниченной лимфаденэктомии. Очевидно, что удаление большего количество тазовых лимфатических узлов позволяет более точно определить стадию рака предстательной железы. В наиболее крупном из аналогичных исследований было установлено пороговое значение меньше или равно 2 / > 2 пораженных лимфатических узлов как независимый прогностический фактор опухолево-специфической выживаемости.

Таким образом, проводить расширенную лимфаденэктомию нет необходимости при локализованном раке предстательной железы в группе низкого риска, поскольку вероятность выявления метастазов в лимфатических узлах не превышает 7%.

   Выполнять расширенную тазовую лимфаденэктомию рекомендуется при локализованном раке предстательной железы умеренного риска, если риск метастатического поражения лимфатических узлов превышает 7%, а также при раке предстательной железы высокого риска. В этих случаях риск метастатического поражения лимфатических узлов составляет 15–40%.В настоящее время не рекомендуется выполнение ограниченной лимфаденэктомии, поскольку при этой операции не выявляется,     как минимум, половина пораженных лимфатических узлов.

Объем расширенной тазовой лимфаденэктомии.

Расширенная тазовая лимфаденэктомия включает удаление лимфатических узлов по ходу наружной подвздошной артерии и вены, лимфатических узлов в запирательной ямке, расположенных краниально и каудально относительно запирательного нерва, и лимфатических узлов, расположенных медиально и латерально от внутренней подвздошной артерии. Исследования расположения лимфатических узлов послужили основанием для предложения включить в этот перечень также общие подвздошные лимфатические узлы до перекрета подвздошных сосудов с мочеточником. Это дает возможность удалить до 75% всех потенциальных лимфогенных метастазов. Чтобы расширенная тазовая лимфаденэктомия была репрезентативной, следует удалять, в среднем, 20 лимфатических узлов. Также рекомендуется отправлять на патоморфологическое исследование материал из лимфатических узлов из каждой зоны в отдельных контейнерах, поскольку это повышает точность поставленного патоморфологом диагноза.

Леебный эффект от расширенной тазовой лимфаденэктомии.

Помимо использования для определения стадии, расширенная тазовая лимфаденэктомия применяется с целью излечения больного или, по крайней мере, улучшения состояния для пациентов с ограниченным лимфогенным метастазированием. В некоторых исследованиях количество удаленных лимфатических узлов при лимфаденэктомии существенно коррелировало с временем до прогрессирования. В одном популяционном исследовании с 10-летним последующим наблюдением пациенты, у которых было удалено не менее 4 (у пациентов с положительными и отрицательными лимфатическими узлами) или более10 лимфатических узлов (только у пациентов с отрицательными лимфатическими узлами) имели более низкий риск смерти от рака предстательной железы через 10 лет, чем пациенты, которым лимфаденэктомию не проводили. Для подтверждения этих результатов необходимы дополнительные исследования.

Осложнения расширенной тазовой лимфаденэктомии.

Расширенная тазовая лимфаденэктомия является хирургической операцией, которая приводит к дополнительным осложнениям при лечении рака предстательной железы. При сравнении расширенной и ограниченной тазовой лимфаденэктомии, в некоторых исследования отмечалось в 3 раза больше осложнений при использовании первого метода. Осложнения включают лимфоцеле, лимфостаз, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии. 

Краткие рекомендации по расширенной тазовой лимфаденэктомии.

Расширенная тазовая лимфаденэктомия может быть признана целесообразным методом лечения для группы пациентов с раком предстательной железы умеренного риска, у которых основанный на номограммах риск лимфогенного метастазирования составляет > 7%, и для всех пациентов с раком предстательной железы высокого риска.

Расширенная тазовая лимфаденэктомия позволяет более точно определить стадию и влияет на выбор адъювантной терапии.

• Число удаленных лимфатических узлов коррелирует с временем до прогрессирования.

Неоадъювантная гормональная терапия и радикальная простатэктомия.

В целом неоадъювантная, или предварительная, гормональная терапия определяется как терапия, проводимая перед радикальным местным лечением (например, перед операцией или лучевой терапией). Поскольку рак предстательной железы – это андрогензависимая опухоль, неоадъювантная гормональная терапия представляется привлекательной концепцией. Впервые попытки уменьшить размер предстательной железы перед радикальной простатэктомией описал Валлетт (Vallett) еще в 1944 г. В недавнем обзоре и метаанализе была изучена эффективность неоадъювантной гормональной терапии и простатэктомии. Проведение неоадъювантной гормональной терапии перед простатэктомией не привело к повышению безрецидивной выживаемости, но все же,     значительно снизило частоту выявления положительного края (относительный риск (ОР) – 0,49; 95% ДИ: 0,42–0,56, p<0,00001), местную распространенность (ОР - 1,63; 95% ДИ: 1,37–1,95, p<0,0001) и поражение лимфатических узлов (ОР - 0,49; 95% ДИ: 0,42–0,56, p <0,02). Таким образом, было продемонстрировано отсутствие улучшения клинически значимых результатов (общей и специфической выживаемости, выживаемости без биохимического рецидива), несмотря на предполагаемый позитивный показатель – патоморфологические результаты, такие как отрицательный хирургический край. Это ставит под сомнение целесообразность использования этого патоморфологического критерия в качестве достоверного индикатора клинически значимых результатов лечения.

   Необходимы дальнейшие исследования возможностей применения гормональной терапии в качестве неоадъювантного лечения.  В недавнем Кокрановском обзоре и метаанализе была исследована эффективность адъювантной гормональной терапии после радикальной простатэктомии: обобщенные данные по 5-летней общей выживаемости показали отношение шансов на уровне 1,50 и 95% ДИ: 0,79–2,84. Эти результаты не были статистически значимыми, хотя отмечалась тенденция к лучшим результатам при адъювантной гормональной терапии. Также не было преимущества в 10-летней выживаемости. По обобщенным данным о безрецидивной выживаемости отношение шансов составило 3,73 с 95% ДИ: 2,3–6,03. Общая оценка эффективности показала высокую статистическую значимость (p < 0,00001) преимущества гормональной терапии.

Следует отметить, что исследование группы Early Prostate Cancer Trialists’ Group (EPC) было включено в Кокрановский обзор. Третий отчет по этому крупному рандомизированному исследованию бикалутамида (150 мг 1 раз в сутки) в сочетании со стандартным лечением локализованного и местно-распространенного неметастазирующего рака предстательной железы был опубликован в ноябре 2005 г. Медиана наблюдения составила 7,2 года. В группе радикальной простатэктомии отмечалось значительное улучшение объективной выживаемости без прогрессирования. Это улучшение было статистически значимым только в группе с местно-распространенным раком предстательной железы (ОР 0,75; 95%ДИ: 0,61–0,91). Значительного улучшения общей выживаемости в группе радикальной простатэктомиилокальным и местно-распространенным раком предстательной железы) не наблюдалось. Лучшие показатели общей выживаемости при применении только выжидательной тактики отмечались в группе пациентов с локализованным раком предстательной железы (ОР 1,16; 95% ДИ: 0,99–1,37).

Краткие рекомендации по неоадъювантной и адъювантной гормональной терапии и радикальной простатэктомии.

Неоадъювантная гормональная терапия перед радикальной простатэктомией не приносит значительного увеличения общей выживаемости по сравнению с радикальной простатэктомией в качестве монотерапии.

Неоадъювантная гормональная терапия перед радикальной простатэктомией не приносит значительного увеличения безрецидивной выживаемости посравнению с радикальной простатэктомией в качестве монотерапии

Неоадъювантная гормональная терапия перед радикальной простатэктомией приводит к существенному улучшению патоморфологических показателей, таких как частота локализованного рака предстательной железы, снижение патоморфологической стадии, положительный хирургический край и частота поражения лимфатических узлов.

Адъювантная гормональная терапия после радикальной простатэктомии не приносит преимущества в 10-летней выживаемости.

Адъювантная гормональная терапия после радикальной простатэктомии: общая оценка эффективности для безрецидивной выживаемости показала высокую статистическую значимость (p < 0,00001) преимущества гормональной терапии.

Осложнения и функциональные результаты радикальной простатэктомии.

Послеоперационные осложнения радикальной простатэктомии представлены в таблице.  Уровень смерности составил 0–1,5%, мочевые свищи отмечаются у 1,2–4% пациентов, а недержание мочи сохраняется более 1 года у 7,7%. В группе простатэктомии уровень послеоперационных и отсроченных урологических осложнений значительно снижается, если простатэктомия проводится в больницах хирургом, имеющим большой опыт таких операций. Ранее эректильная дисфункция наблюдалась у подавляющего большинства пациентов, однако на ранних стадиях рака предстательной железы можно применять нервосберегающие методики. Пациенты, которым успешно проведена нервосберегающая радикальная простатэктомия, могут иметь более высокую вероятность местного рецидивирования, поэтому отбор пациентов должен осуществлятся строго по показаниям.

Осложнения радикальной простатэктомии.

 

Осложнение Частота, %
Периоперационная смерть   0,0–2,1
Массивное кровотечение 1,0–11,5
Повреждение прямой кишки 0,0–5,4
Тромбоз глубоких вен 0,0–8,3
Тромбоэмболия легочной артерии 0,8–7,7
Лимфоцеле 1,0–3,0
Мочевой свищ 0,3–15,4
Легкое стрессовое недержание мочи
4,0–50,0
Выраженное стрессовое недержание мочи    0,0–15,4
Нарушение половой функции 29,0–100,0   
Обструкция шейки мочевого пузыря 0,5–14,6
Обструкция мочеточников 0,0–0,7
Стриктура уретры 2,0–9,0

 

Нервосберегающая операция противопоказана пациентамс высоким риском экстракапсулярной инвазии, например с любой стадией T3а , T2c, суммой баллов по Глисону при биопсии > 7 или больше 1 столбика из ипсилатерального участка простаты с суммой баллов по Глисону > 6. При любых сомнениях относительно наличия остаточной опухоли необходимо отказаться от невросберегающей радикальной простатэктомии. Либо, можно принять решение на основании результатов интраоперационного исследования замороженных срезов.

Это особенно целесообразно для пациентов с пальпируемой опухолью, расположенной близко к капсуле, во время нервосберегающей радикальной простатэктомии. После выполнения радикальной простатэктомии можно вырезать клиновидный участок предстательной железы и окрасить каждый край разными красителями. Если по результатам интраоперационного исследования опухоль примыкает к капсуле, от невросберегающей простатэктомии отказываются. Для пациентов, у которых обнаруживают опухоль во время плановой нервосберегающей радикальной простатэктомии, результаты исследования замороженных срезов являются объективным показанием для проведения дополнительной резекции или сохранения нервно-сосудистого пучка.

Перед операцией пациенту необходимо сообщить о рисках нервосберегающей радикальной простатэктомии, проценте операций с сохранением потенции выполненных данным хирургом, и о том, что для обеспечения радикальности лечения пучок может быть удален несмотря на оптимизм при планировании объема операции с сохранением нервно-сосудистого пучка.

   Раннее назначение внутрикавернозной терапии может повысить процент сохранения потенции, а применение трансплантата из икроножного нерва требует дополнительных многоцентровых исследований. Наконец, раннее применение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 для восстановления половой функции остается недоказанным. Недавнее плацебоконтролируемое проспективное исследование не показало увеличения эффективности лечения при раннем назначении варденафила ежедневно по сравнению с применением препарата в послеоперационном периоде, тогда как другое плацебоконтролируемое проспективное исследование продемонстрировало положительное действие силденафила на восстанавление нормальной спонтанной эрекции.

Краткие рекомендации по радикальной простатэктомии.

Абсолютные показания                                                                 
Для пациентов с локализованным раком предстательной железы низкого, умеренного и высокого риска(cT1a–T2b, сумма баллов по Глисону 2–7 и ПСА <20) и ожидаемой продолжительностью жизни > 10 лет
Возможный вариант лечения
Для пациентов с небольшой локализованной опухолью высокого риска (cT3a или сумма баллов по Глисону 8–10 или ПСА > 20)
Для избранных пациентов с локализованным раком предстательной железы очень высокого риска (cT3b–T4N0 или любая стадия T и N1) при комбинированном лечении
Рекомендации
Короткий курс (3 мес) неоадъювантной терапии аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона не рекомендуется при лечении рака предстательной железы стадий T1–T2
Нервосберегающую операцию можно проводить пациентам с нормальной половой функцией до операции с низким риском экстракапсулярной инвазии (T1c, сумма баллов по Глисону < 7 и ПСА < 10 нг/мл, либо на основании таблиц/номограмм Партина)
Односторонняя нервосберегающая операция является возможным вариантом лечения рака предстательной железы стадии Т2а