Главная > Варикоцеле

Операция по удалению варикоцеле - микрохирургическая варикоцелэктомия или операция Мармара, стоимость.

Варикоцеле чаще бывает слева. Лучший метод лечения - операция Мармара.
Варикоцеле - варикозное расширение вен семенного канатика.

Варикоцеле (варикозное расширение вен яичка) - расширение вен гроздевидного сплетения яичка. Это – одна из самых частых причин мужского бесплодия. В 95% случаев расширение вен выявляется с левой стороны. Это объясняется анатомическими особенностями - отток  крови из системы левой яичковой вены осуществляется в левую почечную вену под прямым углом. С правой стороны яичковая вена впадает в нижнюю полую вену под острым углом. Из-за этого в системе левой яичковой вены повышается гидростатическое давление, которое преодолевает сопротивление клапанов и кровь обратным током попадает в венозную сеть яичка.

 

По данным статистки варикоцеле страдает 15% всех мужчин. Оно встречается в 35% случаев у мужчин с первичным бесплодием и в 80% случаев у мужчин с вторичным бесплодием.

 

Однако:

  • Варикоцеле яичка довольно часто выявляется у мужчин, имеющих детей.
  • Среди мужчин с варикоцеле, которые обратились за помощью по поводу бесплодия, у 7-50 % выявляются и другие причины.

Диагностика варикоцеле. УЗИ мошонки. УЗИ мошонки с ЦДК.

Отмечается положительный симптом Вальсальвы.
УЗИ-картина при варикоцеле.

Варикоцеле может иметь клинические проявления, но может протекать и бессимптомно. Чаще всего оно проявляется ощущением тяжести в мошонке и болями в яичке. Во время осмотра пациента врач-уролог обнаруживает расширенные и извитые сосуды под кожей мошонки.

 

Для уточнения диагноза применяется ультразвуковое исследование мошонки. Диагностическим критерием варикоцеле при этом является диаметр просвета вен более 3 мм. При меньшем диаметре необходимо подтверждение венозного рефлюкса или обратного тока крови при натуживании с помощью допплерографии. Следует иметь ввиду, что в 50% случаев при клинически выраженном левостороннем варикоцеле, оно имеется и справа.

Механизм влияния варикоцеле на функцию яичек.

Расширение яичковых вен запускает ряд патологических механизмов, нарушающих сперматогенез (созревание сперматозоидов) в яичках:

  • Гипертермия (высокая температура) вокруг яичек. Нормальное созревание сперматозоидов происходит при температуре 34-35°С. При варикоцеле температура в мошонке повышается до температуры тела и процесс созревания сперматозоидов нарушается. 
  • Гипоксия (недостаточное поступление кислорода в ткани) в яичке в следствие нарушения оттока крови и застоя ее в венах гроздевидного сплетения. Недостаток кислорода приводит к нарушению тканевого питания, замедлению метаболизма и замедлению процесса созревания сперматозоидов.
  • Почечный и надпочечниковый рефлюкс (обратный ток крови из почечной и надпочечниковой вен). При этом из почек и надпочечников оттекает кровь с высоким содержанием гормонов, которые в такой концентрации они обладают токсическим действием для ткани яичка.

Показания для лечения варикоцеле.

Основные показания к хирургическому лечению следующие:

  • Бесплодие у мужчины. После аккуратно выполненной операции наблюдается улучшение качества и увеличение количества сперматозоидов в семенной жидкости. 
  • Наличие симптомов варикоцеле – боли и ощущение тяжести в мошонке, косметический дефект.
  • Варикоцеле перипубертатного возраста (юношеское) – некоторые исследователи считают необходимым максимально рано проводить операцию, чтобы не допустить поражения яичек.
  • Гипогонадизм или уменьшение объема левого яичка в сравнении с контралатеральным на 15-20 % и более.

Хирургическое лечение варикоцеле. Операции при варикоцеле.

Лечение варикоцеле яичка только хирургическое. Эта операция является самым часто выполняемым вмешательством при лечении мужского бесплодия. Цель операции по удалению варикоцеле состоит в пересечении всех расширенных вен, по которым происходит обратный сброс крови в гроздевидное сплетение.

 

Применяют несколько видов хирургических вмешательства из разных доступов (забрюшинный, паховый, мошоночный) – операция Иваниссевича, Паломо, Мармара, микрохирургические и лапароскопические операции, перкутанная эмболизация. Больные быстро восстанавливаются и выписываются из стационара в течение одних суток после операции.

 

По статистике, после операции улучшение показателей спермограммы наблюдается в среднем в 66% случаев, а процент спонтанного наступления беременности в течение первого года после операции составляет 43%. Кроме того, у мужчин с низким уровнем тестостерона после операции варикоцелэктомии отмечается значительное его повышение.

Виды хирургических вмешательств при варикоцеле.

Ретроперитонеальные операции - Паломо/Иванисевича при варикоцеле яичка.

Разрез производится в подвздошной области слева
Операция Иванисевича при варикоцеле.

Перевязка яичковой вены (операция Иванисевича) и перевязка яичковых вены и артерии (операция Паломо).

Плюсы данной операции варикоцеле:

  • Технически несложные и непродолжительные.

Минусы данной операции варикоцеле:

  • Высокая частота рецидивов. 
  • Большая вероятность развития водянки (гидроцеле) левого яичка.
  • Большой разрез.

Операция Яковенко по удалению варикоцеле яичка.

Перевязка яичковой вены на уровне мошонки.

Плюсы данной операции варикоцеле:

  • Технически несложная и непродолжительная операция варикоцеле яичка.

Минусы данной операции варикоцеле

  • Высокая частота рецидивов.

Эндоваскулярная окклюзия яичковой вены при варикоцеле.

Плюсы данного метода лечения варикоцеле :

  • Нет хирургического доступа.
  • Нет риска повреждений артерии и лимфатических сосудов.

Минусы данного метода лечения варикоцеле яичка:

  • Лучевая нагрузка.
  • Большая длительность манипуляции.

Лапароскопическая варикоцелэктомия.

Яичковая вена клепируется со стороны брюшной полости.
Лапароскопическая варикоцеле операция.

Плюсы данной операции по удалению варикоцеле яичка:

  • Возможность идентификации и сохранения артерии.

Минусы данной операции варикоцеле:

  • Необходимость интубационного наркоза.
  • Вероятность повреждения внутренних органов и внутреннего кровотечения.
  • Вероятность развития спаечной болезни.

 

Субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия. Операция Мармара.

Минимальный разрез и максимальная эффективность при варикоцеле.
Микрохирургическая операция при варикоцеле. Минимальные размеры операционной раны, при этом наилучшая визуализация всех расширенных вен.

Операция Мармара. Микрохирургическая варикоцелэктомия.

Плюсы данной операции:

  • Максимальная эффективность.
  • Наименьшая частота рецидивов варикоцеле.
  • Минимальное количество осложнений.
  • Наилучший косметический эффект.

Данный способ уже давно на Западе является методом выбора. Это наиболее эффективный и безопасный способ лечения варикоцеле. Его безопасность обусловлена малой травматичностью, по сравнению с остальными методами, а эффективность – наименьшим числом осложнений и рецидивов.

 

Хирургический доступ при операции Мармара осуществляется у наружного кольца пахового канала, и находится ниже уровня ношения белья, в отличие от ретроперитонеальных и лапароскопических методик. Семенной канатик, в котором проходят расширенные вены, находится в этой зоне буквально под кожей. Длина разреза не превышает 1,5 - 2.5 см, что сопоставимо с лапароскопическими доступами и намного меньше чем при ретроперитонеальном доступе. 

 

По данным Марка Гольдштейна, профессора из больницы Cornell Medical Center в Нью-Йорке, проанализировавшего результаты лечения варикоцеле при помощи микрохирургической операции Мармара у 1500 человек, беременность в наблюдаемых парах наступила в 43% случаев в течение одного года и в 69% случаев через 2 года после операции по сравнению с 16% в парах с мужчиной, который отказался от хирургического лечения и проходил консервативное лечение или использовалось искусственное оплодотворение. Из 1500 пациентов только у  14-ти были отмечены рецидивы варикоцеле (1%). Ни водянки (гидроцеле), ни атрофии яичка отмечено не было.

 

Таблица. Методы хирургического лечения варикоце.

Техника

Вероятность

повреждения

артерии  

Водянка яичка (%)

Рецидив (%)

Вероятность

серьезных

осложнений

Забрюшинный доступ

ДА

7

15 -25

НЕТ

Мошоночный доступ

ДА

3 -30

5 - 15

НЕТ

Лапароскопический доступ

НЕТ

12

5 - 15

ДА

Микрохирургическая операция Мармара

НЕТ

O

1

НЕТ

 

Подготовка к операции Мармара или микрохирургической варикоцелэктомии.

Объем обследования перед проведением операции Мармара или микрохирургической варикоцелэктомии:

  1. Общий анализ мочи.
  2. Клинический анализ крови.
  3. Коагулограмма.
  4. Биохимический анализ крови (в стандартном объеме).
  5. ЭКГ и осмотр терапевта (для пациентов старше 50 лет).
  6. Анализы на RW, ВИЧ, Hbs-аг и HCV-ат (т.е. анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С).

Исследования. перечисленные в пунктах 1 - 5 имеют "срок годности" до 15 суток на дату операции. Для анализов на RW, ВИЧ, Hbs-аг и HCV-ат "срок годности" составляет до 3-х мес.

Дополнительные, но очень важные рекомендации по подготовке к операции варикоцелэктомии:

  1. Перед проведением операции на сосудах семенного канатика независимо от того, имеются ли признаки андрогендефицита и гипотрофии яичка на стороне операции или нет, целесообразно сделать анализ крови на уровень половых гормонов (ЛГ, ФСГ, тестостерон общий и свободный, эстрадиол, прогестерон, пролактин, ДГА-сульфат) и спермограмму. Возможно, это поможет Вам избежать "ненужной" операции или позволит в последующим оценить ее результаты в отношении влияния на синтез тестостерона и сперматогенез.
  2. Независимо от того, имеются ли у Вас по данным спермограммы нарушения сперматогенеза или нет, я рекомендую перед проведением операции сделать криоконсервацию спермы. Производится данная процедура в центрах планирования семьи и в центрах ЭКО. Стоимость криоконсервации составляет около 1 тыс. руб., стоимость годового хранения эякулята в банке спермы составляет около 5 тыс. руб. По статистике улучшение показателей спермограммы после операции отмечается примерно в 70% случаев. Ждать результатов в плане улучшения показателей сперматогенеза приходится, как правило, не менее 5-6 мес.

Стоимость операции варикоцеле или операции Мармара в Москве.

Стоимость операции варикоцеле и самой эффективной ее модификации - операции Мармара в Москве в платных клиниках составляет от 20 до 90 тыс. руб. В "КМ-Клиник" стоимость операции Мармара или микрохирургической варикоцелэктомии, а других операций при варикоцеле я не делаю, составляет 40 тыс.руб., включая современную местную анестезию и послеоперационное наблюдение в клинике до 2-х часов после хирургического вмешательства.

 

Предпочтение местной анестезии, при проведении данной операции, я отдаю потому, что в данном случае я могу попросить пациента "потужиться" и таким образом проконтролировать качество перевязки расширенных вен яичка. При натуживании давление в них повышается и становятся заметными даже самые маленькие веточки, которые зачастую пропускают, когда делают операцию под общим наркозом. Поэтому, рецидивов варикоцеле, после сделанных мной операций, практически не бывает. Сделал я их за годы работы более 500, рецидив зафиксирован в 2-х случаях. Водянки яичка или гидроцеле, после сделанных мной операций варикоцелэктомии по Мармару, насколько мне известно, зафиксировано не было.

Операция варикоцеле, варикоцеле операция - я отлично их делаю!
Доктор Миленин - 15 лет хирургического стажа.

На мой взгляд, и это подтверждают данные статистики, оптимальным, т.е. наиболее эффективным и наименее травматичным вариантом хирургического лечения варикоцеле является операция Мармара. 

 

Консультации по всем вопросам, связанным с лечением варикоцеле и запись на прием:

 

Уролог-андролог, к.м.н. Миленин Кузьма Николаевич.

 

Звоните и пишите! Записывайтесь на прием! Буду рад Вам помочь! 

 

Телефон: +7 (499) 397-84-98 - запись на прием

Обратная связь с доктором, ответы на вопросы по диагностике и лечению варикоцеле.

Появились вопросы по диагностике и лечению варикоцеле?

 

Вы можете задать их мне:

  1. здесь, через расположенную ниже контактную форму для комментариев;
  2. по электронной почте, перейдя на страницу "Контакты".

 

Или позвоните по телефону 8 (499) 397-84-98, и запишитесь на прием к доктору Миленину!

 

Буду рад Вам помочь! Всегда ваш, доктор Кузьма Миленин.

Задайте вопрос доктору Кузьме Миленину:

*Поле "Сайт" заполнять не нужно. Свой вопрос напишите, пожалуйста, в поле "Комментарий".

Оставить комментарий

Комментарии: 70
  • #1

    Егор (Четверг, 29 Январь 2015 09:30)

    Здравствуйте,сколько будет стоить операция по марману на 1 стадию варикоцеле?И ещё нужно ли будет сдавать повторно анализы,так как по месту жительства я все анализы сдал.

  • #2

    Доктор Кузьма Миленин (Суббота, 31 Январь 2015 07:48)

    Егор, здравствуйте! Стоимость варикоцелэктомии по Мармару на сегодняшний день составляет 40 тыс.руб., независимо от стадии варикоцеле. Анализы, если прошло меньше трех месяцев для RW, ВИЧ, Hbs-аг, HCV-ат и меньше двух недель для других анализов, повторно сдавать не нужно.

  • #3

    Людмила (Четверг, 05 Февраль 2015 12:22)

    У сына варикоцеле слева .с эктазией варикозной.Состоятельность клапанного аппарата недостаточна. Сперматоцеле придатка левого яичка. Незначительное гидроцеле справа. Микрокальциноз яичек. "Мошоночный камень"справа.Ему 18 с половиной лет. Стоит ли сейчас делать операцию или подождать и быть под наблюдением врача?

  • #4

    Доктор Кузьма Миленин (Среда, 11 Февраль 2015 21:52)

    Людмила, здравствуйте! При наличии варикоцеле вопрос о целесообразности хирургического лечения решается индивидуально. Основными показаниями к операции при варикоцеле являются: грубые нарушения сперматогенеза, проявляющиеся изменениями в спермограмме; наличие болей в мошонке на стороне варикоцеле; признаки гипотрофии яичка на стороне варикоцеле (разница в объеме яичек более 15% по данным УЗИ мошонки. Без спермограммы принимать решение о целесообразности операции при варикоцеле, на мой взгляд, не совсем правильно.

  • #5

    Оксана (Пятница, 13 Февраль 2015 19:48)

    Здравствуйте доктор! Моему сыну почти 16 лет. За год варикоцеле с 1-2 степени прогрессировало до 3 степени, что подтверждено данными УЗИ. Появились боли. У парня за это время значительно возросли физические нагрузки (занятия плаванием, рукопашным боем, прыжки с парашютом, полоса препятствий и т.д. - военно-патриотический клуб!). Доктор настаивает на операции. Хотелось бы узнать Ваше мнение.

  • #6

    Доктор Кузьма Миленин (Четверг, 19 Февраль 2015 17:45)

    Оксана, здравствуйте! При варикоцеле показаниями к хирургическому лечению или варикоцелэктомии являются: грубые и стойкие нарушения сперматогенеза (спермограмма с MAR-тестом); гипотрофия яичка на стороне варикоцеле (УЗИ мошонки с допплерографией сосудов яичек, если разница в объеме яичек превышает 15%, то речь идет о гипотрофии яичка); наличие болей в яичке на стороне варикоцеле во время или после физической нагрузки. То есть, в случае с вашим сыном, хотя бы одно показание к операции варикоцелэктомии есть. Что касается выбора варианта операции при варикоцеле, то я бы рекомендовал варикоцелэктомию по Мармару.

  • #7

    Валентина (Четверг, 26 Февраль 2015 20:49)

    Здравствуйте, андролог супругу, у которого Варикоцеле, плохие показатели спермограммы, а именно 4% морфология по Крюгеру, высокая ДНК фрагментация спермы, посоветовал сделать операцию по Мармару. Подскажите пожалуйста ведут ли клиники, например в частности Ваша, статистику осложнений и статистику положительных результатов. Кто несёт ответственность при возникновении осложнений? Супруг боится делать данную операцию, так как начитался разных отзывов пациентов разных клиник о том, что после операции возможны разные осложнения...Какой % возникновения осложнений в Вашей клинике?

  • #8

    Алекс (Четверг, 05 Март 2015 11:31)

    Здравствуйте! Мы с женой хотим ребенка, решили обследоваться. За 29 лет первый раз был у уролога. После УЗИ мошонки и спермограммы доктор сказал что у меня варикоцеле и надо делать операцию, при этом сказал что скорее всего естественным путем сделать ребенка не получится. После операции Мармара возможно ли улучшение данной ситуации?

  • #9

    Павел (Понедельник, 09 Март 2015 19:19)

    Здравствуйте, скажите возможна ли операция Мармарай при тромбоцитах 40-60? Будт ли сильным кровотечение?

  • #10

    Доктор Кузьма Миленин (Воскресенье, 15 Март 2015 21:54)

    Валентина, здравствуйте! Статистика осложнений и положительных результатов на материале 1500 пациентов Марка Гольдштейна, которым была проведена операция Мармара, приведена на этой странице выше. Статистика осложнений у оперированных мной пациентов аналогичная. За 3 последних года я сделал операцию Мармара 117-ти пациентам с варикоцеле. Частота рецидивов в течение 3-х лет после операции не превышает 2%. Улучшение показателей сперматогенеза было отмечено у 65% пациентов с варикоцеле, которым была проведена операция Мармара. Осложнений не было.

  • #11

    Доктор Кузьма Миленин (Воскресенье, 15 Март 2015 21:58)

    Алекс, здравствуйте! При наличии варикоцеле и вызванных им нарушений кровоснабжения яичка на стороне варикоцеле, после операции Мармара действительно наблюдается улучшение показателей сперматогенеза в 65-66% случаев.

  • #12

    Доктор Кузьма Миленин (Воскресенье, 15 Март 2015 22:02)

    Павел, здравствуйте! Не вижу никакой необходимости проводить плановую операцию на фоне такой выраженной тромбоцитопении. Я бы не советовал. Если действительно операция показана, лучше сначала разобраться с уровне тромбоцитов.

  • #13

    Георгий (Суббота, 21 Март 2015 09:18)

    Здравствуйте, скажите, сколько заживает шрам после операции "Мармара". И плохо, если на второй день на ватке наблюдаются следы крови засохшей?

  • #14

    Олег (Четверг, 26 Март 2015 07:56)

    Добрый день. была сделана операция по методу Мармара левостороннего Варикацеле, ровно год назад. Через три месяца после операции сделал узи мошонки, которое показало ретроградный кровоток по единичной вене лозовидного сплетения слева (диаметр вены 0,46 см. скорость до 23см/сек). Спермаграмма показала улучшение качества спермы, однако, сперма очень вязкая и большое наличие слизи. Также беспокоит боль в нижней части левого яичка. Проконсультируйте пожалуйста.

  • #15

    Никита (Четверг, 02 Апрель 2015 12:39)

    сколько после операции нельзя вести половую жизнь?и какие последствия могут наступить при не соблюдении этих сроков воздержания?

  • #16

    Vladimir (Суббота, 04 Апрель 2015 05:54)

    Zdrastvuyte, ya hotel uznat esli ya zarozilsya sifilisom i u menya varicocele, mogut li mne sdelat operaciyu tak kak boli v moshonke ochen silnye i polnoe iscelenie zaymyot dolgoe vremya. Spasibo.

  • #17

    Доктор Кузьма Миленин (Воскресенье, 05 Апрель 2015 02:20)

    Георгий, здравствуйте! Заживление послеоперационной раны после операции Мармара происходит, как правило, довольно быстро. Швы снимаются на 7-е сутки. На 8-10 сутки происходит полное заживление раны, когда отходят "корочки", образовавшиеся в месте снятых швов. В наличии небольшого количества крови на повязке в первые сутки после операции варикоцелэктомии по Мармару ничего необычного нет.

  • #18

    Доктор Кузьма Миленин (Воскресенье, 05 Апрель 2015 02:25)

    Олег, здравствуйте! Я бы рекомендовал Вам повторить УЗИ мошонки и сделать бакпосев эякулята. Возможно, боли связаны не с рецидивом варикоцеле после операции Мармара, а с воспалительным процессом в придатке левого яичка.

  • #19

    Доктор Кузьма Миленин (Воскресенье, 05 Апрель 2015 02:48)

    Никита, здравствуйте! После варикоцелэктомии по Мармару не рекомендуется вести половую жизнь в течение 3-4-х недель после операции. Такой срок воздержания определяется тем, что у всех пациентов после операции Мармара возникает уплотнение по ходу семенного канатика в зоне операции и отек левой половины мошонки, вызванные лимфостазом. Это отек носит временный характер и бывает более выражен при высокой физической активности пациента в послеоперационном периоде и при несоблюдения им рекомендаций по ношению суспензория или плотных плавок.
    Последствием несоблюдения сроков воздержания после варикоцелэктомии по Мармару могут быть боли в левом яичке и его придатке после полового акта, вызванные временным нарушением проходимости для сперматозоидов семявыносящего протока вследствие послеоперационного отека.

  • #20

    Доктор Кузьма Миленин (Воскресенье, 05 Апрель 2015 02:56)

    Владимир, здравствуйте! Сильные боли в мошонке не являются характерными для варикоцеле. Весьма вероятно, что боли вызваны другими причинами. В первую очередь, нужно исключить воспалительный процесс в придатке яичка. Думаю, Вам стоит сделать УЗИ мошонки, спермограмму и бакпосев эякулята. Если данных за активный воспалительный процесс в яичке и его придатке выявлено не будет, то тогда уже можно будет обсудить возможность выполнения в вашем случае операции Мармара в ближайшее время.

  • #21

    Александр (Воскресенье, 05 Апрель 2015 16:28)

    Здравствуйте! Подскажите пожалуйста, когда можно мыться после операции по Мармару?

  • #22

    Доктор Кузьма Миленин (Вторник, 07 Апрель 2015 09:43)

    Александр, здравствуйте! После варикоцелэктомии по Мармару мыться можно через 1-2 дня после снятия швов. Область послеоперационной раны мочалкой не тереть, пока не отойдут все "корочки". Швы, после операции Мармара, я обычно снимаю на 7-е сутки.

  • #23

    Сергей (Четверг, 09 Апрель 2015 05:12)

    Здравствуйте!.Подскажите пожалуйста, тяжелые физические нагрузки (например тяжелая атлетика и другое вызывающее высокое внутрибрюшное давление) могут спровоцировать рецидив варикоцеле после проведенной операции.
    Задумываюсь, стоит ли делать операцию если после физ. нагрузок все вылезет обратно.

  • #24

    Доктор Кузьма Миленин (Четверг, 09 Апрель 2015 23:55)

    Сергей, здравствуйте! Приведут тяжелые физические нагрузки к рецидиву после варикоцелэктомии по Мармару, или нет, заранее сказать определенно нельзя. Для принятия решения о том, делать операцию Мармара при варикоцеле или нет, важнее учитывать ту ситуацию, которая есть сейчас. Если есть данные за гипотрофию яичка на стороне варикоцеле по данным УЗИ мошонки, есть грубые нарушения сперматогенеза по данным спермограммы, есть болевой синдром, то операция показана.

  • #25

    Максим (Воскресенье, 12 Апрель 2015 07:44)

    Здравствуйте, я с Пятигорска,мне 17 лет, пару месяцев назад делали операцию Иваниссевичу на левое яичко,но у меня присутствует расширение вен и периодические небольшие тянущиеся боли в правом яичка, особенно после даже небольших физ.нагрузок,что посеветуете мне сделать, сколько должно пройти времени , чтобы оперироваться на правое яичко?) заранее спасибо!

  • #26

    Доктор Кузьма Миленин (Вторник, 21 Апрель 2015 17:50)

    Максим, здравствуйте! Никаких определенных сроков для проведения операции по поводу варикоцеле с другой стороны нет. Обычно, я рекомендую своим пациентам сделать УЗИ мошонки через 3 месяца после операции. Оценить ситуацию с обеих сторон. Если наличие варикоцеле справа при этом подтверждается и нет данных за рецидив варикоцеле слева, то я бы рекомендовал сделать справа операцию Мармара, как менее травматичную, чем операция Иваниссевича.

  • #27

    Кирилл (Воскресенье, 26 Апрель 2015 20:15)

    Кузьма Николаевич, здравствуйте! Мне 20 лет, сделана операция методом Мармара слева 30.07.2014. Весь послеоперационный период и по сей день беспокоят боли в левом яичке при пальпации (только при прикосновениях, других болей нет) и странная боль в боку в районе мышц косого пресса, непостоянная и некаждодневная, но появившаяся после операции. Несмотря на это, анализы после курса лечения стали лучше (узи показало сужение вен, спермограмма стала качественнее). Говоря о болях, доктор сказал, что пройдет, нужно время. Сейчас обследовался снова и получил: вены в клиностазе - 2,4мм, в ортостазе - 3,1 мм, спермограмма снова стала хуже. Я так понимаю это рецидив. Если делать еще одну операцию, то хочется качественно. Что посоветуете? С уважением, Кирилл.

  • #28

    Доктор Кузьма Миленин (Воскресенье, 26 Апрель 2015 22:20)

    Кирилл, здравствуйте! При рецидиве варикоцеле после операции Мармара я, обычно, рекомендую проведение внутрисосудистой эмболизации вен левого яичка. При этом проводится рентгенконтрастное исследование вен яичка, благодаря чему гарантируется полное блокирование кровотока по их ответвлениям.

  • #29

    Кирилл (Воскресенье, 26 Апрель 2015 22:39)

    Кузьма Николаевич, а делаете ли вы внутрисосудистую эмболизацию вен? И сколько это стоит? Или куда обратиться? Спасибо!

  • #30

    Сергей (Вторник, 28 Апрель 2015 15:41)

    Кузьма Николаевич, здравствуйте! Мне 46 лет. В 28 лет делали операцию варикоцеле слева. С апреля 2014 г. стали немного беспокоить боли с области мошонки слева, в районе шва предыдущей операции (где-то внутри) и выше скобы под левым ребром. У меня так же есть проблема с кишечником (в 2008 г. поставили диагноз дискенезия левой стороны толстой кишки. Частенько раздувает живот и появляются боли. Заметил закономерность, как только начинаются проблемы с животом, начинаются боли в паху. Возможна ли связь между этими факторами?

  • #31

    Генадий (Вторник, 12 Май 2015 21:38)

    Здравствуйте, у меня имеется варикозное расширение вен левого яичка, боли никакой нет. Вопрос, если в будущем окажется что я бесплоден, то после операции все встанет на свои места, или уже будет поздно и лучше сейчас делать операцию?

  • #32

    Рашид (Пятница, 15 Май 2015 21:17)

    Добрый день.У меня бесплодный брак 3 года.Доктор поставил диагноз олигоастенотератозооспермия,варикоцеле с двух сторон (слева рецидивное,справа субклиническое) хронический простатит.Настоящие показатели спермограммы не пригодны для ВРТ (100% тератозооспермия).С целью улучшения показателей спермограммы мне рекомендовано сделать микрохирургическую варикоцелектомию по Мармару с двух сторон.Будьте добры сообщите сколько мне обойдется операция на обе стороны с учетом всех анализов,консультации и анестезии?

  • #33

    Дмитрий (Воскресенье, 17 Май 2015 21:53)

    Добрый день! с женой пытаемся забеременеть уже 7 месяцев. Супруга обследовалась, сдала все необходимые анализы. у нее все нормально. я сдал спермограмму. Был поставлен диагноз астенозооспермия. обратился к андрологу - он поставил диагноз варикоцеле. смогу ли я иметь детей не делая никаких операций?

  • #34

    Доктор Кузьма Миленин (Воскресенье, 17 Май 2015 23:03)

    Кирилл, добрый день! В настоящее время на внутрисосудистую эмболизацию или склерозирование вен яичка при варикоцеле своих пациентов я направляю к знакомому сосудистому хирургу Андрею Геннадьевичу Шевакину в ОАО "Медицина". Иногда я принимаю участие в этих операциях. Стоимость внутрисосудистой эмболизации в настоящее время составляет около 70 тыс.руб.

  • #35

    Доктор Кузьма Миленин (Воскресенье, 17 Май 2015 23:13)

    Сергей, здравствуйте! Связь между вздутием живота и болевыми ощущениями в области послеоперационного рубца от варикоцелэктомии возможно есть. Для исключения рецидива варикоцеле стоит сделать УЗИ мошонки.

  • #36

    Доктор Кузьма Миленин (Воскресенье, 17 Май 2015 23:17)

    Геннадий, здравствуйте! Для обоснованного принятия решения о необходимости выполнения варикоцелэктомии в вашем случае и сроках ее выполнения нужно сначала оценить ситуацию. Сделайте УЗИ мошонки, спермограмму, укажите ваш возраст. Тогда можно будет Вам сказать что-то определенное.

  • #37

    Доктор Кузьма Миленин (Воскресенье, 17 Май 2015 23:25)

    Рашид, здравствуйте! Стоимость двусторонней варикоцелэктомии по Мармару в настоящее время составляет 70 тыс. руб. Стоимость консультации, анализов, перевязок и т.д. составит, я думаю, еще примерно 5 тыс. руб. Однако, я не советую Вам торопиться с решением делать варикоцелэктомию сразу с двух сторон.

  • #38

    Доктор Кузьма Миленин (Воскресенье, 17 Май 2015 23:32)

    Дмитрий, здравствуйте! Однозначно на ваш вопрос сложно ответить. Я не провидец. Как было сказано выше, после варикоцелэктомии, показатели спермограммы улучшаются в 66% случаев. Без операции такое улучшение тоже возможно, но, скорее всего, оно будет временным. Если нет повышения уровня ФСГ, нет выраженной гипоторофии левого яичка, можно попробовать провести лекарственную стимуляцию сперматогенеза.

  • #39

    Владимр (Воскресенье, 26 Июль 2015 15:38)

    Добрый день.
    На многих сайтах сейчас упоминается использование радиоволнового ножа , хирургического лазера при выполнении операции Мармар. Насколько это повышает качество операции или это всего лишь рекламный ход ?

  • #40

    Алексей (Вторник, 04 Август 2015 09:40)

    Здравствуйте! С помощью операции мармар можно избавиться от хронического простатита(боли в низу живота,над лобком отдающие в почки), если наблюдается увеличение (при натуживании) вен на доплеро-графии?

  • #41

    Доктор Кузьма Миленин (Среда, 09 Сентябрь 2015 23:33)

    Владимир, здравствуйте! Я тоже, во время операции варикоцелэктомии по Мармару, как и при других операциях, использую радиоволновой нож. На качество операции это никак не влияет. Но позволяет сократить время операции. Т.к., при использовании радиочастотного инструмента нет необходимости в перевязке кровоточащих сосудов, они коагулируются. А коагуляция сосудов занимает гораздо меньше времени, чем перевязка.

  • #42

    Доктор Кузьма Миленин (Среда, 09 Сентябрь 2015 23:38)

    Алексей, здравствуйте! С помощью операции Мармара можно избавиться от варикоцеле. А для того, чтобы избавиться от хронического простататита, а точнее, от его обострений следует провести противовоспалительную терапию. Хронический простатит и варикоцеле патогенетически никак не связаны и лечение этих заболеваний проводится по отдельности.

  • #43

    Анастасия (Среда, 03 Февраль 2016 18:53)

    Подскажите, могут ли при варикоцеле быть достаточно сильные боли? Дело в том, что моему жениху поставили варикоцеле 3 степени с левой стороны при этом сперматограмма полностью в норме, а обратились к урологу именно из-за сильных болей в мошонке и боли отдают в живот, ниже пупка, преобладают с левой стороны. Что посоветуете и характерны ли такие боли при варикоцеле или это что-то другое?

  • #44

    Доктор Кузьма Миленин (Среда, 03 Февраль 2016 21:51)

    Анастасия, здравствуйте! Если боли возникают и усиливаются после физической нагрузки, то да. Вероятно, они связаны с наличием варикоцеле. Наличие такого выраженного болевого синдрома является одним из показаний к хирургическому лечению. А в качестве оптимального его варианта, я бы рекомендовал операцию Мармара.

  • #45

    Михаил (Вторник, 22 Март 2016 19:45)

    Здравствуйте доктор, такая проблема болит живот , вздутие урчание, гастро ставил диагноз синдром раздраженного кишечник, пил таблетки не помогает, болит спина, хронический простатит, простотатит пролечил , стали беспокоить боли слева живота в паху, дергает ногу как будто в Вене кто то ползает, я уже не знаю к какому доктору идти каждый выписывает свои таблетки, щупаю левое яичко заметно что вена там расширина хотя она такая уже давно еще с армии но таких болей до этого не было подскажите что делать, организм чувствую весь на спад пошел

  • #46

    Доктор Кузьма Миленин (Вторник, 29 Март 2016 23:34)

    Михаил, здравствуйте! Связаны ли боли в животе слева с варикоцеле или нет? Есть ли у Вас варикоцеле слева или нет? Ответить на эти вопросы возможно я бы смог после осмотра и УЗИ органов мошонки с допплерографией вен яичек. Заочно, к сожалению, сделать это не смогу. Для скорейшего решения вашей проблемы я рекомендую записаться и прийти на прием ко мне или к другому урологу.

  • #47

    Егор (Воскресенье, 03 Апрель 2016 10:32)

    Добрый день, доктор. Уточните пожалуйста, что значит "Частота рецидивов в течение 3-х лет после операции не превышает 2%". А после трех лет? Какая вероятность появления рецидива после 3,5, 10 и т.д. лет и от чего это зависит?есть ли вероятность появление рецидива после удачно проведенной операции впринципе? Рецидив связан с неудачной операцией или с индивидуальными особенностями организма?

  • #48

    Алик (Понедельник, 04 Апрель 2016 09:39)

    Добрый день мне 19лет диагноз :кисты обоих придатков большой справа размер правой 4.0*2.0см слева 0.27*0.25 …варикоцеле слева.олигоастенотератозооспермия …..анализ мар тест не обнаружены сперматозоиды с асат.анализ спермограммы объем 7.0мл,Ph7,4кол-во 10млн,активных 2% А В 15%,неподвижных 79% нормальных 10% агглютинации нет,лейкоц100тысяч …..вены гроздевидного сплетиния лежа /стоя справа 0.2/0.22см слева0.25/0.27см (боли не каких нет я хочу. Детей я еще не женат в этом году собираюсь подскажить почему плохая спермограмма и стоит операции сделать на кисту или варикоцеле ,после операции спермограма улучится или нет после операций я смогу детей иметь или нет )заранее спасибо большое

  • #49

    Рома (Понедельник, 04 Апрель 2016 19:12)

    Здравствуйте,мне 16 лет у меня верикоцеле 1 стадии и у меня она с 7 лет,не болит не напрягает,я просто в последнее время начал волноваться опасно это или нет,ответьте пожалуйста

  • #50

    Наим (Понедельник, 04 Апрель 2016 21:59)

    Здравствуйте доктор мне два раза делали операцию на варикоцеле после этого я здал онализи на спермограму 28 % зделали узи сказали что рецидив вчера 3 апреля обнаружил в левом мошонке на размер гороха как будто прилипла что мне делать заранее спасибо за ответ

  • #51

    Доктор Кузьма Миленин (Вторник, 05 Апрель 2016 09:45)

    Егор, здравствуйте! Данных о вероятности рецидива после операции Мармара по прошествии более чем 3-х лет у меня нет. Т.е., при анализе данных на PubMed, я такой информации не нашел. Причиной рецидива после варикоцелэктомии могут быть как погрешности выполнения хирургического вмешательства, так и индивидуальные особенности строения венозной сети яичка на стороне операции. Кроме того, нет четкого определения того, что же считать рецидивом. Например, наличие расширенных вен после операции по данным УЗИ не всегда является признаком рецидива варикоцеле. Если при этом не регистрируется ретроградный ток крови, отмечается восстановление размеров левого яичка и/или стойкое улучшение результатов спермограммы, по моему мнению, речь о рецидиве не идет.

  • #52

    Доктор Кузьма Миленин (Вторник, 05 Апрель 2016 09:50)

    Алик, здравствуйте! В вашем случае что-либо определенное сказать можно только после осмотра и, вероятнее всего, повторного выполнения УЗИ органов мошонки. Судя по тем данным, которые Вы предоставили, наличие у Вас варикоцеле слева вызывает сомнение. А вот кисты придатков яичек однозначно есть. Кроме того, стоит сделать анализ крови на половые гормоны.

  • #53

    Доктор Кузьма Миленин (Вторник, 05 Апрель 2016 09:59)

    Рома, здравствуйте! Опасно ли для Вас или не наличие варикоцеле и есть ли оно на самом деле я бы смог ответить осмотрев Вас и имея следующие заключения: спермограмма с MAR-тестом, анализ крови на половые гормоны, УЗИ органов мошонки с допплерографией вен яичек. А так, ничего к тому, что написано о варикоцеле на этой странице выше, добавить не смогу.

  • #54

    Доктор Кузьма Миленин (Вторник, 05 Апрель 2016 10:05)

    Наим, здравствуйте! Учитывая неопределенность с подтверждением наличия рецидива после варикоцелэктомии по данным УЗИ и две перенесенные операции, в вашем случает делать третью операцию, на мой взгляд, бессмысленно. Я бы рекомендовал сделать флебографию яичковой вены слева и, при подтверждении наличия рецидива варикоцеле при этом исследовании, одновременно сделать эмболизацию.

  • #55

    Алик (Вторник, 05 Апрель 2016 12:24)

    Я сдавл на гармонии и все нормально короме кисты с обоих сторон и ворикоцель киста может влеять на спермограмму или ворикоцель

  • #56

    Доктор Кузьма Миленин (Четверг, 07 Апрель 2016 23:56)

    Алик, здравствуйте! На сперматогенез и на показатели спермограммы негативное влияние может оказывать и киста придатка яичка и варикоцеле.

  • #57

    Ярослав (Среда, 11 Май 2016 22:28)

    Здравствуйте, доктор!
    Поздравляю Вас с прошедшим праздником!
    Помогите, пожалуйста, разобраться.
    Мне 25 лет, С недавнего времени (насколько позволяет мне помнить моя память) начал отмечать непонятные ноющие боли ("зуд") в области мошонки, слева. Не в самом яичке, а над ним (в сплетении вен) и под ним. Дополнительно, в момент появления подобных болей, отметил увеличение сплетения вен слева (вен или придатка)... Оно становится больше и плотнее. Дополнительно в этот же момент отмечаю ноющую боль в левой ноге и левом бедре. Да и вообще чувствительность мошонки увеличивается. (Хотя, возможно, это уже стандартная реакция на болячку: заболело - начал думать и искать боль снова и снова - нашёл - круг замкнулся. Я вообще склонен к мнительности - неврастения...)
    Стоит отметить, что такая боль, как и визуальное и ощутимое изменение вен/придатка (как и появление болей) появляется после мастурбации или после физической нагрузки (но не всегда). Сильных болей не отмечал, явного отвисания яичек нет, размер приблизительно одинаковый, качество спермы не оценивал никогда. Кожа мошонки периодически красноватого цвета (возможно дело в неправильно подобранном белье). Половая жизнь с одним партнером уже не первый год, по этому склоняюсь к мнению, что это не "зараза". Спустя время после появления таких болей отмечаю так же и их утихание. Размер вен/придатка слева становится приблизительно равным размеру вен справа.
    Во всем остальном жалоб нет.
    Заранее Большое спасибо за уделённое время.
    С уважением, Ярослав.

  • #58

    Василий (Среда, 11 Май 2016 22:32)

    Здравствуйте! Ходил в прошлом году на УЗИ мошонки. В заключении написали, что у меня варикоцеле 3 степени. Прошел год, к врачам не обращался. Появились болевые ощющения, объем левого яичка заметно уменьшился и на ощюпь большое кол-во венок. Подскажите пожалуйста, что делать и куда идти. Мне 18 лет.

  • #59

    Галина (Пятница, 13 Май 2016 19:55)

    Добрый день, доктор! У нас с мужем не получается зачать ребенка более года. В спермограмме - лейкоциты 3млн (превышение в 3 раза), сперматозоидов 1,5 млн, из них подвижных 30%... Сделал УЗИ мошонки - двустороннее варикоцеле 2-й степени. Сдал анализы на инфекции ППП - все отрицательные. Вопрос 1: нужно ли мужу сдать ещё какие-то анализы для выявления причин бесплодия или сразу делать операцию Мармара? Вопрос 2: можно и нужно ли делать операцию сразу с двух сторон или надо делать по очереди слева и справа?

  • #60

    Николай (Среда, 18 Май 2016 05:45)

    Анализи УЗИ и спермограмма указывают на варикоцеле (левая сторона). Чувствую тяжесть/боль в мошенке без особых физических нагрузок.
    Можно ли решить проблему без операции - народные методы, массаж. Посоветуйте пожалуйста несколько методов.

  • #61

    Азамат (Пятница, 20 Май 2016 19:36)

    Добрый день. я к вам записался на приём на 25 мая,я в Москве проездом и у меня всего неделя, так как у меня очень мало времени я бы хотел узнать може на приём уже лучше с анализыми каким-то прийти, чтобы время зря не терять. Хочу оппирацию на варикацель сделать у вас так как вас мне рекомендовали как одного из лучших в этом деле.

  • #62

    Доктор Кузьма Миленин (Вторник, 24 Май 2016 09:00)

    Ярослав, здравствуйте! Вас тоже поздравляю с прошедшими праздниками! Без осмотра сложно сказать точно, но, весьма вероятно, в вашем случае речь идет о варикоцеле слева. Для подтверждения диагноза вам стоит сделать УЗИ мошонки с допплерографией сосудов яичек.

  • #63

    Доктор Кузьма Миленин (Вторник, 24 Май 2016 09:05)

    Василий, здравствуйте! Думаю, вам стоит все же обратиться к урологу-андрологу. И, если дела обстоят действительно так, как Вы описываете, стоит рассмотреть вопрос о хирургическом лечении варикоцеле слева. Оптимальным вариантом такого лечения, на мой взгляд, является операция Мармара.

  • #64

    Доктор Кузьма Миленин (Вторник, 24 Май 2016 09:13)

    Галина, здравствуйте! Наличие повышенного количества лейкоцитов в эякуляте говорит об активном воспалительном процессе. Как правило, воспаление локализуется в предстательной железе, т.е. речь идет об обострении хронического простатита. Я бы рекомендовал сначала пролечить воспаление. Затем, через 1, 3 месяца повторить спермограмму. И только в случае, если после купирования воспаления показатели в спермограмме не начнут улучшаться, рассматривать вопрос о хирургическом лечении. Вопрос о том, делать операцию варикоцелэктомию с одной (левой) или с двух сторон решается в каждом случае индивидуально.

  • #65

    Доктор Кузьма Миленин (Вторник, 24 Май 2016 09:17)

    Николай, здравствуйте! Насколько мне известно, эффективных консервативных или народных методов лечения варикоцеле не существует. Избавиться от варикоцеле позволяет только хирургическое лечение, как вариант, операция Мармара.

  • #66

    Доктор Кузьма Миленин (Вторник, 24 Май 2016 09:24)

    Азамат, здравствуйте! Если Вы еще не сделали, то стоит сделать спермограмму с MAR-тестом. УЗИ мошонки с ЦДК сосудов яичек, если не сделали раньше, я могу вам сделать на приеме. То есть, кроме спермограммы перед первичным приемом можно больше никаких анализов не делать.

  • #67

    Антон (Понедельник, 30 Май 2016 09:59)

    Добрый день, у меня порядка 50% активных сперматозоидов, но из них 86% с патологией морфологии, в основном проблема в головке сперматозоида ( общее количество 370 млн сперматозоидов в эякуляте)Заключение: нормоспермия. Обнаружена 1 стадия левостороннего варикоцелле. Вопрос: Могу я взять количеством хороших спермиев в плане зачатия? Пробуем уже пол года, пока без результата. Врач у которого я наблюдался, сказал что с таким процентом патологических форм все сведенно к нулю.... Хотя по нормам ВОЗ в пределах нормы считается морфология более 4% нормальных. Я еще переживаю о том, что не станет ли хуже показатель активных моих спермиев и количества? короче я в растеряности, что делать!

  • #68

    Доктор Кузьма Миленин (Среда, 15 Июнь 2016 00:47)

    Антон, здравствуйте! Спермограмма у Вас, судя по описанию, действительно соответствует пределам нормы. Единственная поправка, не менее 4% морфологически не измененных сперматозоидов, является нормой, если речь идет о планировании процедуры ЭКО. Если речь идет о естественном зачатии, то нормальным считается не менее 14% морфологически не измененных сперматозоидов. Но ваши показатели и в этот диапазон укладываются. Что касается наличия у Вас варикоцеле слева, то без осмотра и УЗИ мошонки с допплерографией сосудов яичек судить о его возможном влиянии на сперматогенез не возьмусь. Я бы порекомендовал вам с супругой сделать посткоитальный тест с шеечной слизью.

  • #69

    Вадим (Пятница, 17 Июнь 2016 09:40)

    Добрый день, Кузьма Николаевич!
    Оперировал у Вас левостороннее варикоцеле по Мармара в начале 2011 года. Во время операции Вы пояснили, что микроскоп для таких операций - это чисто рекламный маркетинг, и врач со 100% зрением легко отличит варикозные вены от артерий и лимфатических сосудов, а перевязывать все вены подряд нерационально, поскольку кровь должна найти после операции новые пути, но как же она их найдёт, если перевязано абсолютно всё, что направляется в почечную вену.
    В итоге Вы перевязали 5 расширенных вен левого яичка, которые визуально пульсировали, когда я напрягался, после операции спермограмма не улучшилась, но на 2-3 года мне стало легче, боли почти полностью прошли, обратного кровотока не фиксировалось на УЗИ, но за последний год всё стало ещё хуже, чем было до операции.
    В статье выше Вы пишите об отсутствии рецидивов в Вашей практике, но в одном из комментариев говорится о рецидиве, и в моём случае тоже имеет место рецидив, вот результаты последнего УЗИ левого яичка: сосуды гроздьевидного сплетения расширены до 5-5.7мм, венозных сплетений много, проба Вальсальве(+), структура диффузно-неоднородная, с гиперэхогенным компонентом в области ворот, рисунок кровотока яичка усилен. Ну и болевые ощущения снова присутствуют почти постоянно в течение дня, визуально над яичком проступает клубок вен, и на ощупь они хорошо прощупываются, иногда оплетая яичко.
    В интернете об операции Мармара я прочел - что микроскоп там используется для того, чтобы перевязать АБСОЛЮТНО всё вены, впадающие в почечную вену, даже те, которые не расширены, ибо оставив даже одну такую вену, в итоге гарантированно получим рецедив. В статье выше Вы тоже пишите, что надо перевязывать, не пропустив НИ ОДНУ даже тонкую венку. Так почему во время операции Вы говорили, что надо перевязывать только явно расширенные, а остальные оставлять для того, чтобы кровь нашла через них новые пути?
    Вот и что мне теперь делать, повтор операции Мармара, чтобы там тотально всё перевязать? Обидно, что вся плохая статистика именно на меня выпадает, по Мармара не более 1% рецидивов должно быть, и у меня он случился. Где мне сделать операцию так, чтобы больше без рецидивов, и чтобы ничего лишнего тоже не перевязали.. ?
    Меня смущает ваша рекомендация (выше в каментах) проводить при рецедиве после Мармара тромбирование сосудов - во многих клиниках от подобных операций отказались, т.к. они иногда заканчиваются летальным исходом. Учитывая, что на меня выпал 1% рецидивов Мармара, то и тромбирование запросто для меня обернётся леталкой, я не пойду на такую операцию никогда.

  • #70

    Доктор Кузьма Миленин (Воскресенье, 26 Июнь 2016 11:21)

    Вадим, здравствуйте! Очень сожалею о случившемся у Вас рецидиве варикоцеле, но методов хирургического лечения данного заболевания, гарантирующих 100%-ный результат на сегодняшний день не существует. Действительно, в моей практике это 2-й случай рецидива на более чем 500 операций варикоцелэктомии по Мармару. Я внес исправления в расположенную выше статью. Что касается необходимости использования микроскопа или УЗИ аппарата в ходе операции, то тут моя позиция на поменялась. Необходимости в их использовании я не вижу. И это подтверждают данные статистики. Два рецидива на более чем 500 операций - это меньше 0.5%. Относительно необходимости перевязки АБСОЛЮТНО ВСЕХ вен, то речь идет о перевязке всех вен поврежденного венозного коллектора, т.е. всех вен гроздьевидного сплетения или всех ветвей внутренней вены яичка, всех вен кремастерного сплетения или наружной вены яичка, вены семявыносящего протока, если и она расширена, вены придатка яичка. А еще вены яичка анастомозируют с венами мошонки. Перевязывать АБСОЛЮТНО ВСЕ вены, по которым осуществляется или может осуществляться отток крови от яичка, нет никакой необходимости, да и не представляется возможным. Если расширены вены гроздьевидного сплетения и в них определяется ретроградный сброс крови по данным УЗИ, то перевязывают их, если по данным УЗИ расширены вены у нижнего полюса яичка, то это по моим наблюдениям, говорит о несостоятельности кремастерных вен, и их тоже стоит перевязать, если расширена вена семенного канатика, перевязывают и ее. Что же касается причины рецидива варикоцеле после операции, то чаще всего, по данным опубликованным в медицинской литературе, помимо неполной перевязки ветвей несостоятельного венозного коллектора, такой причиной является наличие анастомозов между венами яичка из разных венозных коллекторов выше и ниже места перевязки. Исключить или выявить их наличие до операции может позволить только флебография или рентгенконтрастное исследование вен яичек. А это довольно инвазивное исследование. Проводить его считается целесообразным только при рецидиве или перед проведением микрохирургических операций с наложением межсосудистых анастомозов. Относительно того, что делать в случае рецидива варикоцеле после операции Мармара, если вариант с внутрисосудистой эмболизацией не рассматривается, то здесь можно подумать о микрохирургическом анастомозе или об операции Яковенко. Обратиться я бы рекомендовал в Институт Урологии или в Клинику Урологии 1-го Медицинского университета.