Опухоли яичка.

Опухоли яичка относятся к достаточно редким онкологическим заболеваниям (как в абсолютных цифрах, так и в сравнении с другими нозологическими формами). Даже в странах (в основном Северной Европы) с высокой частотой заболеваемости этой патологией, таких как Дания и Швейцария, на долю злокачественных новообразований яичка приходится 1 – 2% всех злокачественных опухолей у мужчин. По данным литературы, частота заболеваемости в экономически развитых странах колеблется от 20 до 30 человек на 1 млн. мужского населения. Ежегодная смертность от герминогенных опухолей яичка составляет до 0,64%.

Все опухоли яичка можно разделить на две большие группы: герминогенные – опухоли, развивающиеся из клеток семенного эпителия (семинома, эмбриональный рак, хорионэпителиома, тератобластома, опухоль желточного мешка, полиоэмбриома, встречаются также смешанные варианты); негерминогенные опухоли – опухоли из стромы полового тяжа (лейдигомы, сертолиомы). Около 95% опухолей яичка составляют герминогенные опухоли (семиномы и несеминомы); 4% составляют лимфомы, встречающиеся обычно у мужчин старше 50 лет; 1% составляют опухоли яичка с редким гистологическим строением, такие как лейдигомы (опухоли из клеток Лейдига) и сертолиомы (опухоли из клеток Сертоли), а также саркомы и др. Новообразования яичка подразделяют также на герминогенные опухоли одного гистологического типа (60% всех опухолей) и смешанные (до 40%).

Наиболее распространенной   формой   герминогенных опухолей яичка является семинома, которая встречается в 40% случаев. Герминогенные опухоли имеют некоторые отличия от других опухолей яичка. Во-первых, эти опухоли чаще встречаются у лиц молодого и среднего возраста, частота их возникновения возрастает по неизвестной пока причине, особенно в популяции белокожих мужчин. Кроме того, эти опухоли в подавляющем большинстве случаев хорошо поддаются лечению благодаря высокой чувствительности к химиотерапии и лучевой терапии. В настоящее время герминогенные опухоли яичка описываются как модель возможного излечения злокачественной опухоли.

Эпидемиология рака яичка.

Существуют заметные различия в частоте заболеваемости герминогенными опухолями яичка в различных странах. Самая высокая частота отмечается среди белокожих мужчин. Заболеваемость более 8 случаев на 100 тыс. мужского населения встречается в Норвегии, Дании и Швейцарии. В пределах Европы отмечается четкий "северо-южный" градиент с уровнем в Дании, например, в 5 раз выше, чем в Испании или Португалии. Значительно меньшая частота заболеваемости наблюдается у чернокожих мужчин Америки по сравнению с белокожими. РЯ необычен тем, что в отличие от других солидных опухолей, частота заболеваемости не увеличивается с возрастом, а достигает своего пика в возрастной группе от 25 до 34 лет. Оба гистологических варианта, семинома и несеминома, наиболее часто диагностируются до 50 – летнего возраста. Пик заболеваемости несеминомой приходится на 20 – 25 лет, а семиномой – на 30 – 45 лет.

Существуют факторы риска возникновения РЯ, такие как генетические, семейные случаи и установленные факторы риска: крипторхизм (наиболее изученный фактор риска возникновения рака яичка). Неопустившееся яичко увеличивает риск возникновения рака яичка приблизительно в 5 раз по сравнению с популяцией. Риск становится значительно выше (более чем в 10 раз) у мужчин с двухсторонним крипторхизмом. Бесплодие может быть связано с повышенным риском развития РЯ, но в совокупности и с другими факторами. У мужчины с бесплодием, как правило, яички гипотрофичны, такие пациенты имеют повышенный риск развития внутрипротоковой герминогенной неоплазии, которая в течение ближайших 10 лет трансформируется в инвазивный РЯ. Также существуют потенциальные факторы риска. Существует несколько видов патологии мочеполовой системы, которые ассоциированы с высоким риском развития РЯ. Большинство из них возникают в период эмбриогенеза. Это анатомические дефекты почек (удвоение почки, мочеточника), паховая грыжа (в 2 – 3 раза увеличивает риск заболевания), атрофия яичек, гипоспадия и варикоцеле. В нескольких исследованиях показано, что токсикоз беременных, перенесенный матерью в результате гиперсекреции эстрогенов, или продолжительный прием эстрогенов матерью в период беременности повышает риск возникновения РЯ у сыновей.

Яичко – гормонально зависимый и гормонально активный орган. Такие периоды индивидуального развития человека, как антенатальный, половое созревание и возрастная инволюция совпадают с изменением содержания гонадотропинов в крови. Максимальное число больных РЯ приходится на репродуктивный период, а наиболее часто поражаются мужчины в возрасте 17-50 лет.

Метастазирование злокачественных опухолей – неотъемлемое свойство опухолевого процесса – результат сложнейших взаимодействий с организмом больного. Оно проходит ряд этапов:

1) отделение клеток от первичной опухо­ли и проникновение их в лимфатические и кровеносные сосуды;

2) пере­движение опухолевых эмболов по сосудам;

3) задержка, приживление и рост раковых клеток в лимфатических узлах и отдаленных органах.

Специфика анатомии яичка, его лимфо- и кровообращения обусловлива­ют особенности метастазирования его новообразований.

Лимфатические узлы (ЛУ) яичка начинаются в его паренхиме, идут по ходу семенных канальцев и кровеносных сосудов, а также по перегородкам камер яичка, затем образуют сплетения на наружной поверхности белочной оболоч­ки яичка, анастомозирующие с таковыми придатка; регионарными ЛУ яичка являются поясничные и тазовые.

Забрюшинные ЛУ поясничной области организованы в виде цепочек, ориентированных по ходу аорты и нижней полой вены. В зависимости от топографоанатомических соотношений с этими сосудами выделяют пара-, пре- и ретроаортальные узлы, а также ретро-, паракавальные и интераортокавальные ЛУ.

Тазовые ЛУ располагаются вдоль крупных кровеносных сосудов и под­разделяются на три группы, входящие в состав правого и левого внутреннего, наружного и общего подвздошного лимфатических сплетений.

Многочисленные наблюдения показывают, что новообразования яичка сначала метастазируют по лимфатическим путям, а затем гематогенно.

Первичный дренаж лимфы из правого яичка осуществляется, как прави­ло, в зону между аортой и нижней полой веной, а также в прекавальные, преаортальные, затем общие и наружные подвздошные ЛУ. Для левого яичка это парааортальные, преаортальные, общие и наружные подвздошные ЛУ. В дальнейшем могут вовлекаться контрлатеральные ЛУ, супраренальная зона, тазовые ЛУ. У 1,6% больных могут наблюдаться солитарные перекрестные метастазы опухолей правого яичка в левые парааортальные ЛУ, при поражении левого яичка подобного перекрестного метастазирования не бывает. 

Первичное поражение подвздошных ЛУ имеет место в случаях прораста­ния опухолью капсулы яичка и/или элементов семенного канатика. 

Метастазы в паховые ЛУ встречаются при инвазии опухолью семенного канатика или после операций на мошонке, приводящих к нарушению путей лимфооттока.

Поражение легких обычно является следующим этапом метастазирова­ния. Осуществляется через грудной лимфатический проток, левую надключич­ную вену и правые отделы сердца. Лишь в небольшом числе случаев (около 5%) легкие поражаются вначале.

Частота поражения печени колеблется от 4,3 до 8,2%.Значительно реже встречается метастазирование в поджелудочную же­лезу, почки, надпочечники, головной мозг, сердце, желудок, кости, миндалины, гортань, кожу волосистой части головы.

Клиническая картина рака яичка.

Клиническая картина заболевания складывается из симптомов, обусловленных наличием первичной опухоли яичка и метастазов, либо их сочетанием. Наиболее частыми признаками первичной опухоли яичка являются боль, увеличение в размерах или отек органа с появлением в нем пальпируемого опухолевого образования. Эти симптомы встречаются у 80–90% пациентов. Лишь 10% больных жалуются на боли, часто сильные, свидетельствующие об ущемлении опухолевых масс, кровотечении или инфаркте в ткани опухоли или о сопутствующем остром эпидидимите. В далеко зашедших случаях может определяться подрастание опухоли к коже мошонке с формированием изъязвления (рис. 1).

Рис. 1. Опухоль яичка с инвазией в мошонку.
Рис. 1. Опухоль яичка с инвазией в мошонку.

Часто в анамнезе пациентов имеются указания на недавнюю травму области мошонки, часто пациенты отмечают возникшее чувство тяжести или тупой боли внизу живота или в области мошонки. Зачастую симптомы, связанные с наличием метастазов, преобладают над симптомами поражения яичка. Сильные боли в спине могут свидетельствовать об увеличении забрюшинных лимфоузлов, которые сдавливают корешки нервов, или о вовлечении в процесс поясничной мышцы. Часто встречаются желудочно-кишечные симптомы, потеря веса, иногда в брюшной полости пальпаторно обнаруживается опухолевое образование. Распространение опухоли выше диафрагмы может привести к обнаружению в левой надключичной области видимых опухолевых масс и жалобам на одышку, боли в грудной клетке.

Диагностика рака яичка.

Осмотр пациента начинается с осторожной пальпации яичка. Подозрение на опухоль яичка обычно возникает, когда яичко становится более плотным и увеличивается в размерах. Реже яичко становится атрофичным и уменьшается в размерах. При продолжении осмотра проводится пальпация паховых областей, живота и надключичных областей для того, чтобы исключить метастатическое поражение лимфоузлов в этих зонах. Осмотр не будет полным без клинического обследования органов грудной клетки и осмотра грудных желез.

В диагностике герминогенных опухолей яичка важную роль играют опухолевые маркеры (онкомаркеры), наиболее информативными из которых при герминогенных опухолях считаются альфа-фетопротеин (АФП) и хорионический гонадотропин человека, бета-субъединица (b -ХГЧ).

АФП представляет собой гликопротеин с молекулярной массой 70 кД. Он является физиологическим продуктом желточного мешка, печени и желудочнокишечного тракта плода. У детей старше года, как и у взрослых, сывороточный АФП имеет верхнюю границу нормы 15 нг/мл (~10 kE/л). Его концентрация может быть повышенной при доброкачественных заболеваниях печени и некоторых злокачественных новообразованиях. Наиболее часто повышенные уровни наблюдаются при герминогенных опухолях и гепатоклеточной карциноме, но иногда также при раке желудка, кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы и легких (приблизительно у 20% пациентов). Полупериод жизни сывороточного АФП после орхэктомии составляет 4 – 5 сут.

ХГЧ относится к гликопротеиновым гормонам, молекулярная масса 46 kД. Он состоит из двух нековалентно связанных субъединиц. Физиологически ХГЧ продуцируется в синцитиотрофобластах плаценты. В герминомах он образуется трофобластическими структурами или синцитиотрофобластическими гигантскими клетками. Концентрация сывороточного ХГЧ находится в прямой зависимости от массы опухоли и может достигать нескольких миллионов E/л при распространенном заболевании. Подсчитано, что концентрация 1 Е/л соответствует приблизительно 10000 опухолевых клеток. Некоторые нетрофобластические опухоли также синтезируют ХГЧ. Очень высокие концентрации сывороточного ХГЧ наблюдаются при пузырных заносах ("молярная" беременность) и хорионкарциномах (97%). Уровни сывороточного ХГЧ могут быть повышенными при аденокарциномах поджелудочной железы и островково-клеточных опухолях, опухолях толстой и тонкой кишки, печени, желудка, легких, яичника, молочной железы и почек. Область нормальных значений сывороточного ХГЧ для мужчин и женщин в пременопаузе – приблизительно 5 Е/л, для женщин в постменопаузе до 10 Е/л. Полупериод жизни интактного сывороточного ХГЧ составляет 16 – 24 ч.

В клинической практике эти маркеры используют для диагностики, мониторинга и прогноза герминогенных опухолей яичка.

Скрининг на наличие герминогенных опухолей по биохимическим тестам в общей популяции проводить не рекомендуется. При клиническом подозрении на герминогенную опухоль (основанном на данных пальпации и УЗИ яичка) определение опухолевых маркеров может быть иногда полезным в дифференциальной диагностике злокачественной опухоли и эпидидимитов у пациентов с безболезненным опуханием одного из яичек. Использование маркеров в дополнение к рентгенологическому и ультразвуковому исследованию брюшной полости повышает диагностическую чувствительность в отношении как гонадных, так и внегонадных (медиастинальных, забрюшинных, центральной нервной системы) герминогенных опухолей.

Проблема диагностики РЯ состояла, прежде всего, в дифференциации семиномных и несеминомных герминогенных опухолей. В настоящее время эта проблема в большой мере решена благодаря использованию АФП и b- ХГЧ (табл.1).                                                                                

Наличие АФП и b -ХГЧ в сыворотке в зависимости от гистологического строения опухоли.

Таблица 1                                            .                                        

 

Гистологическое строение опухоли                                         АФП   b-ХГЧ

Семинома чистого типа                                                                 –        –    

Эмбриональный рак чистого типа                                               –         –

Тератомы незрелые                                                                      –         –

Тератокарциномы                                                                          +         +

Опухоли желточного мешка (из эндодермального синуса      +        –

Желточный мешок + другие                                                          +       +/–

Хорионкарциномы                                                                          –         +

Хорионкарциномы + другие                                                         +/–     +

Низкодифференцированный рак                                                +/–     +/–

 

Согласно представленным в табл.1 данным, все больные с герминогенными опухолями яичка в зависимости от наличия маркеров могут быть разделены на две группы. К первой группе (~20 %) относятся больные, опухоли которых не продуцируют АФП и ХГЧ (это семиномы, зрелые тератомы и так называемые эмбриональные карциномы чистого типа). Если опухоли содержат гигантские клетки синцитиотрофобласта, может выявляться небольшое количество ХГЧ. Таким образом, отсутствие маркеров не исключает наличия опухолевого процесса. Ко второй группе (около 80% больных с герминогенными опухолями) относятся "маркерные" больные. Это пациенты с опухолями желточного мешка, продуцирующими АФП, хорионкарциномами, продуцирующими ХГЧ, и со смешанными опухолями (эмбриональные карциномы или тератокарциномы с наличием других гистологических элементов), продуцирующими обычно АФП и/или ХГЧ. Данные по чувствительности маркеров в соответствии с гистологическим типом опухоли приведены в таблице:                                                                                                                                                                                    

Частота герминогенных опухолей яичка с АФП>10kE/л, b -ХГЧ>5E/л 

Таблица 2

Гистологическое строение                                                      АФП+         ХГЧ+

Несеминомные опухоли

Низко- и средне-дифференцированная

злокачественная тератома                                                   70-72%      55-60%

Зрелая тератома                                                                     0%               0%  

Желточный мешок                                                                   64%             0%

Трофобластическая дифференцировка                            0%               100%

Смешанные опухоли                                                               50-80%       50-60%

Все                                                                                             60-80%       40-60%

Семинома

Семинома                                                                                 0%              15-20%

Поскольку подходы к лечению семиномных и несеминомных герминогенных опухолей различаются, определение АФП и бета-ХГЧ имеет очень важное практическое значение. Так, по совокупным литературным данным, высокие уровни ХГЧ позволяют распознать трофобластические структуры, нераспознанные в рутинном патогистологическом исследовании, примерно в 10% семином и приблизительно в 30% несеминомных герминогенных опухолей. Практически не вызывает сомнения, что, если у пациентов с семиномой уровень ХГЧ повышен, то в опухоли имеются несеминомные элементы, которые влияют на эффективность лечения и выживаемость.

При клинической стадии I показано оперативное лечение. Второе определение маркеров проводят через 5-6 сут. после операции, чтобы вычислить полупериод жизни соответствующего маркера. Таким образом, установленная клинически стадия заболевания может быть подтверждена ретроспективно, если концентрация маркера снижается в соответствии с полупериодом его жизни. До 1997 г. клиническое и патологическое стадирование герминогенных опухолей основывалось только на распространенности заболевания в соответствии с системой ТNM. Следовательно, для стадирования первичной опухоли необходимо было проведение орхэктомии, для классификации N и М – исследование грудной клетки, брюшной полости и таза. Определение исходных (до лечения) уровней АФП, ХГЧ было рекомендовано для клинической практики на основании результатов, полученных в ходе обширного исследования, включавшего в себя 5000 пациентов с герминогенными опухолями и проводившегося под эгидой Международной Группы по изучению герминогенных опухолей – IGCTCG (The International Germ Cell Tumour Collaborative Group). Эти маркеры официально не включены в качестве обязательных в Международную систему по стадированию герминогенных опухолей, но благодаря их определению до и сразу же после орхэктомии, частоту ошибок клинического стадирования удается снизить с 50% до менее чем 15%.

Основная роль в установлении стадии заболевания принадлежит луче­вым методам диагностики. Методы оценки состояния ЛУ различных групп, в частности средостения и забрюшинного пространства у соответствующих больных весьма разнообразны: УЗИ, стандартная рентгенография, РКТ, МРТ, радионуклидные исследования (в том числе ПЭТ).

Рентгенологический метод, который многие десятилетия оставался единственным видом лучевой диагностики, до настоящего времени сохраня­ет свое лидирующее значение (в первую очередь, это относится к исследованию органов грудной клетки). При этом так же используется РКТ, последняя может играть как вспомогательную, так и ведущую роль. При неоднозначных данных рентгенографии, необходимость выполнения РКТ становится бесспорной, учитывая ее высокие разрешающие возможности выявить увеличение ЛУ малых размеров. Кроме того, применение РКТ может быть оправдано при динамической оценке состояния пораженных ЛУ в процессе лечения.

До недавнего времени диагностика лимфогенных метастазов требовала последовательного применения большого количества рентгенологических ме­тодик, в том числе и инвазивных. Экскреторная урография позволяет судить об увеличении забрюшинных ЛУ по смещению и сдавлению мочеточников. Как правило, это имеет место при крупных конгломератах, распространяющихся латерально, в то время как относительно небольшие метастатические узлы не видны. К тому же урогра­фия – дорогая и небезопасная методика, сопровождающаяся определенным процентом осложнений, вплоть до анафилактического шока. В этой связи ее применение при опухолях яичка ограничено. Рентгеноконтрастная лимфография, как метод прямой визуализации ЛУ, широко использовалась в 70 – 80-е гг. для диагностики поражения ЛУ при опухолях яичка. При отсутствии альтернативных методов лимфография сыграла большую роль в уточнении распространенности опухолей. Ложноположительные заключения были немногочисленны (дегенеративные, воспалительные изменения в ЛУ), однако имелись и ложноотрицательные при отсутствии контрастирования ме­тастатического ЛУ. Лимфоангиография не эффективна при динамическом наблюдении после прове­денного лечения вследствие резекции или фиброзирования путей лимфатического оттока. К тому же лимфография была дорогостоящей и достаточно непростой микрохирургической манипуляцией, сопровождавшейся различными ослож­нениями: инфицированием раны, разрывами сосудов, жировыми эмболиями, аллергическими реакциями. Неудивительно, что в настоящее время от метода почти полностью отказались.

Лимфосканирование также позволяет изучить состояние регионарной лимфатической системы. В основе метода лежит способность интенсивно накапливать радиоизотопы тканью ЛУ. При гиперплазии лимфоидной ткани накопление препарата возрастает, а при фиброзе или метастатическом пора­жении резко снижается, может наблюдаться появление "немых" зон. Один из основоположников данного метода в нашей стране – профессор Г.А. Зубовский. Конгломераты пораженных ЛУ при опухолях яичка сложного строения имеют склонность к кровоизлияниям и некрозам, содержат мало жизнеспособной опухолевой ткани и при сцинтиграфии обычно представлены о виде фрагментарных очагов незначительно повышенного накопления радиофармпрепарата, либо вообще не визуализируются. По мнению авторов, радиоизотопная лимфография технически проста и в сочетании с другими ме­тодами лучевой диагностики достаточно информативна.

В последние годы в диагностике метастазов опухолей яичка широкое применение нашла эхография (ЭГ или УЗИ). Большинство авторов рекомендуют ее как первое диагностическое мероприятие. Неинвазивность и безвредность метода позволяют проводить процедуры многократно, в том числе и в процессе лечения. Доказана возможность применения УЗИ в динамике для оценки эффективности лечения, а также для характеристики состоянии печени и других органов. Несомненна эффективность использования УЗИ в диагностике забрюшин­ных метастазов. Подавляющее большинство авторов считает невозможным выявление не увеличенных или незначительно увеличенных ЛУ. Любой выяв­ленный при УЗИ забрюшинный ЛУ следует считать патологически измененным. В основе УЗ визуализации лимфогенных метастазов у онкологических больных лежит феномен увеличения содержания жидкости в ЛУ вследствие нарушения оттока лимфы, а также реактивные изменения в ткани ЛУ. Это приводит к изменению эхогенности, формы и увеличению размеров ЛУ. В большинстве работ, посвященных опухолям яичка, указывается на необходимость наиболее раннего и точного обнаружения забрюшинных метастазов и подчеркивается необходимость использования УЗИ. Чувствительность УЗИ в выявлении забрюшинных ЛУ размером более 1,5 см у больных опухолями яичка различные авторы оценивают в 82 – 92,6%, причем указывают, что только положительные результаты могут рассматри­ваться как достоверные.

Рентгеновская компьютерная томография с успехом используется для диагностики метастазов опухолей яичка. Диагностическая точность этого метода достаточно высока (68 – 92%). При РКТ пораженные лимфатические узлы отображаются как округлые мягкотканные образования различной величины, с четкими контурами, однородной структурой и плотностью, рассеянные или сливающиеся между собой в конгломераты. В забрюшинном пространстве они локализуются пре – и паравертебрально (парааортально и паракавально), иногда сливаясь в крупные муфтообразные массивы, охватывающие позвоночный столб, брюшной отдел аорты и нижнюю полую вену. В таких ситуациях при необходимости оценить состояние магистральных сосудов (планирование хирургического вмешательства) целесообразно выполнение РКТ с внутривенным контрастированием, либо УЗИ или МРТ. Последние два метода обеспечивают визуализацию крупных сосудов (среди опухолевых масс) без применения специальных контрастных препаратов.

Большинство авторов считают оптимальным комплексное использование современных методов лучевой диагностики. Отдавая должное высокой информативности РКТ и УЗИ, они подчеркивают невозможность выявления неувеличенных ЛУ. Имеются сообщения, что метастазы в таких ЛУ могут быть распознаны при МРТ. Преимуществом этого метода является также возможность многоплоскостного томографирования.

Обнадеживающие перспективы применения у обсуждаемого контингента больных опухолями яичка (как первичных, так и получающих лечение) имеет метод позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ). Данный метод позволяет одновременно оценивать степень вовлечения в опухолевый процесс различных органов, тканей и всех групп лимфатических узлов. При наличии технических возможностей и определенного опыта можно полностью избежать применения прочих диагностических методов, либо они будут иметь вспомогательное, дублирующее значение.

Стадирование опухолей яичка.

Важность изучения стадийности при злокачественных опухолях яичка обусловлена разной лечебной тактикой на том или ином этапе заболевания.

 Анатомическая классификация (табл. 3), предложенная Royal Marsden Hospital (Великобритания) использовалась в Соединенном королевстве и Европе более 20 лет. Эта система отражала вовлечение в патологический процесс лимфоузлов различных локализаций, размеры и количество легочных метастазов. Эта классификация продолжает использоваться, хотя недавно была несколько изменена. Она остается актуальной для ведения семином и других, более редких видов опухолей, таких как опухоль из клеток Лейдига.

Классификация Royal Marsden Hospital

Таблица 3

                                               Стадии  

I         Нет признаков заболевания за пределами яичка
IM       Повышение маркеров только

II         Вовлечение лимфоузлов ниже диафрагмы
IIA      Максимальный размер <2 см
IIB      Максимальный размер 2-5 см
IIC      Максимальный размер >5 <10 см
IID      Максимальный размер >10 см

III        Вовлечение лимфоузлов выше и ниже диафрагмы
          Забрюшинные лимфоузлы A, B, C, как выше
           Медистинальные лимфлузлы M+
           Шейные лимфоузлы N+

IV        Висцеральные метастазы
           Забрюшинные лимфозлы как при стадии II
           Медистинальные или шейные лимоузлы как при стадии III
            Метастазы в легкие:
            - L1 < 3 метастазов
            - L2 множественные метастазы максимальным размером <2 см
            - L3 множественные метастазы максимальным размером >2 см
            Метастазы в печени H+
            Метастазы в другие органы и ткани указать дополнительно

Существует много классификаций опухолей яичка по стадиям процесса. Авторы подчеркивают, что для успешного лечения больных необходимо знать клини­ческую стадию и точный гистологический диагноз. В настоящее время в России общепринята международная классификация (таб. 4) TNM [2002]:

Таблица 4

Описание категории "Т"

рTx - Невозможно оценить распространенность первичной опухоли

pT0 - Опухоль не определяется

pTis - Интратубулярная герминоклеточная неоплазия

pT1 - Опухоль ограничена яичком и придатком без васкулярной/лимфатической инвазии: опухоль может инфильтрировать белочную оболочку, но не влагалищную оболочку
pT2 - Опухоль ограничена яичком и придатком с васкулярной/лимфатической инвазией или опухоль прорастает белочную оболочку и вовлекает влагалищную оболочку

pT3 - Опухоль распространяется на семенной канатик с или без васкулярной/лимфатической инвазии

pT4 - Опухоль распространяется на мошонку с или без васкулярной/лимфатической инвазии

Описание категории "N"

Nx - Невозможно оценить состояние регионарных лимфоузлов

N0 - Нет признаков вовлечения в процесс регионарных лимфоузлов

N1 - Метастатическое поражение одного или нескольких лимфоузлов не более 2 см в наибольшем измерении

N2 - Метастатическое поражение одного или нескольких лимфоузлов более 2 см но не более 5 см в наибольшем измерении

N3 - Метастазы в регионарные лимфатические узлы более 5 см в наибольшем измерении

Описание категории "M"

Mx - Невозможно определить наличие отдаленных метастазов

M0 - Признаков отдаленных метастазов нет

M1 - Имеются отдаленные метастазы

M1a - Метастазы в нерегионарные лимфатические узлы или легкие

M1b - Прочие отдаленные метастазы

 

Рапределение по стадиям выглядит следующим образом:

Таблица 5.

Стадии           T                     N                           M                     Маркеры

Стадия 0        pTis                 N0                         M0                   S0, SX    

Стадия I          pT1-4              N0                         M0                   SX

Стадия IA       pT1                  N0                         M0                   S0

Стадия IB       pT2                  N0                         M0                   S0

                         pT3                  N0                         M0                   S0

                         pT4                  N0                         M0                   S0

Стадия IS  любая pT/TX       N0                         M0                  S1-3          

Стадия II   любая pT/TX        N1-3                      M0                  SX

Стадия IIA любая pT/TX        N1                         M0                  S0      

                   любая   pT/TX       N1                         M0                   S1

СтадияIIB любая pT/TX         N2                         M0                  S0

                  любая pT/TX          N2                         M0                   S1

СтадияIIC любая pT/TX         N3                         M0                   S0

                   любаяpT/TX          N3                         M0                   S1

СтадияIII    любая pT/TX        любая N               M1, M1a         SX

Стадия IIIA  любая pT/TX      любая N               M1, M1a         S0

                    любая pT/TX       любая N                M1, M1a         S1

СтадияIIIB  любая pT/TX        N1-3                      MO                  S2

                    любая pT/TX        любая N               M1, M1a         S2

СтадияIIIC  любая pT/TX        N1-3                      MO                 S3

                     любая pT/TX        любая N               M1, M1a        S3

                    любая pT/TX         любая N               M1b               любая S

Отличием данной классификации является разделение про­цесса на три стадии: стадия А (I) – процесс ограничен яичками, стадия В (II) – поражение регионарных ЛУ, стадия С (III) – не только распространение за пределы забрюшинного пространства но и/или превышение опухолевыми маркёрами уровня S1.

S – Сывороточные опухолевые маркёры (табл. 6).

Описание категории "S"

               ЛДГ                              ХГ (mIU/мл)                         АФП (ng/мл)

SX         изучение сывороточных маркеров невозможно или не выполнялось

S0         Уровень опухолевых маркеров в пределах нормы

S1     < 1.5 x ВГН*                         <5000                                      <1000

S2        1.5 - 10 x ВГН*             5000 – 50000                          1000 - 10000

S3     >10 x ВГН*                          >50000                                     >10000

* ВГН – верхняя граница нормы

Поиск наиболее оптимальных (с точки зрения эффективности и безопасности) режимов лечения выявил необходимость четко разграничить больных на группы пациентов с хорошим и плохим прогнозом. Соответственно, возникла необходимость определить ясные прогностические факторы, на основании которых и осуществлялось данное разграничение. Наибольшее распространение, в связи с удобством применения, получила следующая, созданная в 1995 г. и доработанная в 1997 г. классификация International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG), органично сочетающая в себе всё многообразие прогностических факторов.

 В основу классификации положена детальная оценка проявлений болезни перед началом индукционной химиотерапии, которая включает в себя, для несеминомных опухолей яичка, определение уровней АФП, ХГЧ в сыворотке крови, наличие первоначальных про­явлений заболевания в средостении, наличие внелегочных органных про­явлений заболевания. Для семиномных опухолей яичка распределение по группам основывается на наличии или отсутствии внелегочных органных проявлений заболевания.

Таблица 7.

         Несеминомные опухоли                                Семинома

                               Хороший прогноз при наличии всех признаков:

Опухоль яичка/внегонадная забрюшинная     Любая локализация первичной опухоли

Метастазы в лимфоузлы и/или легкие        Метастазы в лимфоузлы и/или легкие

AФП<1000 нг/мл                                              Нормальный АФП

ХГ <5000 ед/л                                                  Любой ХГ

ЛДГ<1.5 верней границы нормы                 Любая ЛДГ

56% всех больных с несеминомами           90% с метастатической семиномой

5-летняя выживаемость 92%                       5-летняя выживаемость 86%

                   Промежуточный прогноз при наличии всех признаков:

Опухоль яичка/внегонадная                          Любая локализация первичной забрюшинная                                                    опухоли                                                     

Метастазы в лимфоузлы и/или легкие         Метастазы в печень, кости,                                                                                                             головной мозг

AФП * 1000 и *10000 нг/мл или                       Нормальный АФП

ХГ * 5000 ед/л или * 50000 ед/л или               Любой ХГ

ЛДГ* 1.5 норм * 10 норм                                  Любая ЛДГ

28% всех больных с несеминомами             10% семином

5-летняя выживаемость 80%                         5-летняя выживаемость 73%

                 Плохой прогноз при наличии хотя бы одного признака:

Внегонадная опухоль средостения              Больные семиномы  не подподают                                                                                   под понятие плохого прогноза

Метастазы в печень, кости, головной мозг

АФП>10000 нг/мл или

ХГ>50000 ед/л или

ЛДГ>10 норм

16% всех больных с несеминомами

5-летняя выживаемость 48%

 

Несеминомные опухоли.

Хороший прогноз: (56% случаев, 5 – летняя безрецидивная выживаемость 89%, 5 – летняя выживаемость 92%).

Первичная опухоль в яичке или забрюшинно, отсутствие нелегочных висцеральных метастазов, АФП < 1000 нг/мл., Β – ХГ < 5000 МЕ/л., ЛДГ < 1,5 N.

Промежуточный прогноз: (28% случаев, 5 – летняя безрецидивная выживаемость75%, 5 – летняя выживаемость 80%)

Первичная опухоль в яичке или забрюшинно, отсутствие нелегочных висцеральных метастазов, АФП 1000 – 10000 нг/мл., Β-ХГ 5000 – 50000 МЕ/л., ЛДГ 1,5 – 10 N.

Плохой прогноз: (16% случаев, 5 – летняя безрецидивная выживаемость 41%, 5 – летняя выживаемость 48%)

Первичная опухоль в средостении, нелегочные висцеральные метастазы, АФП >10000 нг/мл., Β-ХГ >50000 МЕ/л., ЛДГ >10 N.

   Семинома.

Хороший прогноз: (90% случаев, 5 – летняя безрецидивная выживаемость 82%, 5 – летняя выживаемость 86%)

Любая локализация первичной опухоли, отсутствие нелегочных висцеральных метастазов, нормальное значение АФП, любые значения Β – ХГ и ЛДГ.

Промежуточный прогноз: (10% случаев, 5 – летняя безрецидивная выживаемость 67%, 5 – летняя выживаемость 72%)

Любая локализация первичной опухоли, нелегочные висцеральные метастазы, нормальное значение АФП, любые значения Β – ХГ и ЛДГ.

Плохой прогноз для больных семиномой не предусмотрен.

Лечение опухолей яичка.

Хирургическое лечение рака яичка.

Первым этапом в лечении всех опухолей яичка, независи­мо от стадии и распространенности процесса, является хирур­гическое удаление первичной опухоли – орхифуникулоэктомия, так как при мо­рфологическом исследовании удаленного яичка определяется ги­стологический вариант опухоли. Также многие авторы отме­тили, что первичная опухоль меньше поддается лечению и может слу­жить источником новых метастазов.

Проведение современной химиотерапии способно самостоятельно излечивать от 60 до 70% больных диссеминированными несеминомными опухолями яичка с хорошим прогнозом. Вместе с тем, остается контингент больных, результатом лечения которых явилось уменьшение опухоли или стабилизация с исчезновением опухолевых маркеров в крови. В данном случае показано выполнение циторедуктивной операции – мероприятия, направленного на удаление остаточных опухолей. Смысл проведения хирургического вмешательства заключается в следую­щем: во-первых, непосредственно лечебное воздействие (удаление остаточ­ных опухолевых масс), во-вторых, диагностическое исследование удален­ного материала. Последнее имеет принципиальное значение в плане опре­деления дальнейшей тактики лечения пациента.

Наиболее часто выполняемая (примерно в 80 – 90% случаев) циторедуктивная операция – забрюшинная лимфаденэктомия. Непременное условие проведения циторедуктивных операций – отрицательный уровень опухолевых маркеров после проведенной индукционной терапии; в противном случае есть много оснований к тому, что проведение оперативного вмешательства не будет радикальным.

Исходя из ранее изложенного, можно сделать вывод, что проведение циторедуктивной операции не показано при достоверно известном наличии в остаточной опухоли только элементов фиброза и некроза. Но вместе с тем, на настоящий момент не существует четких критериев определения фиброзно-некротических изменений. По различным источникам к ним от­носят: нормализацию уровня опухолевых маркеров после проведе­ния индукционной химиотерапии, размер опухолевых масс, сокращение опухоли в процессе лечения, более чем на 90%, а также определение по данным РКТ ЛУ размером менее 1,5 см. Но все эти крите­рии в 20% случаев дают ошибку в возможности определить нежизнеспо­собные элементы опухоли. Большинство исследователей полагают, что с учетом высокого риска обнаружить в остаточных проявлениях опухоли зрелую тератому и живую опухолевую ткань, все больные, имевшие до на­чала лечения метастазы более 3 см в максимальном измерении должны быть оперированы.

Вторая по частоте выполнения циторедуктивная операция –резекция легких. Имеются сообщения, что в 85% случаев в удаляемых метастазах обнаруживается зрелая тератома, явления фиброза и некроза, и в 15% случаев - живая опухоль.

При метастатическом поражении нескольких зон необходимо учитывать, может ли гистологическое исследование удаленных остаточных опухолевых проявлений из одной зоны достаточно достоверно дать представление о гистологической структуре опухолевых проявлений другой зо­ны. При исследовании удаленых метастазов из легких и надключичной зоны показано, что в 35% случаев гистологическая структура различна; в 29% случаев отмечено различие в гистологическом строении удаленных забрюшинных лимфоузлов и метастазов из других зон. С учетом подобных данных целесообразно удаление всех остаточных прояв­лений болезни.

Циторедуктивные операции являются важным этапом в лечении больных. Оперативное вмешательство позволяет увеличить число больных с полным исчезновением признаков болезни. Проведение гистологического исследования удаленных остаточных проявлений заболевания позволяет верно оценить прогноз и дальнейшую тактику лечения как радикально, так и нерадикально оперированных пациентов.

Химиотерапия при раке яичка.

Герминогенные опухоли яичка изначально – одни из наиболее чувствительных к химиотерапии новообразования. Путь совершенствования химиотерапии рака яичка в настоящий момент представляет более исторический, чем практический интерес. Химиотерапия дан­ной нозологии ранее заключалась в применении различных агентов в режиме мо­нохимиотерапии. С той или иной степенью эффективности использовались различные препараты: хлорамбуцил, эндоксан, сарколизин, адриамицин и многие другие. В 1960 г. американский исследователь Li предложил (впервые в клинической практике) режим химиотерапии, в котором были использованы три препарата: хлорамбуцил, метотрексат и дактиномицин; данная комбинация была составлена эмпирически. Дальнейшие исследова­ния и попытки комбинаций известных в то время препаратов не привели к значительным успехам в решении проблемы лекарственного лечения опухолей яичка. До середины 1970-х гг. существенного улучше­ния результатов химиотерапии несеминомных опухолей яичка добиться не удавалось; более половины больных погибало в течение первых двух лет со времени выполнения орхэктомии, полные ремиссии были редки и достигались, как правило, в 10-15% случаев. В 1979 г. группа исследователей установила высокую эффективность комбинации блеомицин + винбластин, применение которой позволило поднять процент пол­ных ремиссий у нелеченых ранее больных до 52%; но вместе с тем, следует отме­тить, что у большинства исследователей данный показатель не превышает 25 – 30%. Впервые удалось достигнуть столь впечатляющих результатов в лечении больных с несеминомными опухолями яичка. Вместе с тем, не­смотря на достигнутые на более ранних этапах успехи, истинно новатор­ский, "революционный" прорыв в лечении герминогенных опухолей яич­ка был осуществлен с появлением в арсенале производных платины и препарата этопозид.

Создание и последующее внедрение в клиническую практику пре­парата цисплатин (DDP) стало, без преувеличения, началом современной химиотерапии новообразований яичка. Первой программой с включением нового перспективного препарата была программа PVB (цисплатин + вин­бластин + блеомицин), которая была применена при лечении 47 больных несеминомными опухолями яичка, причем полная регрессия опухоли при проведении одной лишь химиотерапии была достигнута у 70% пациентов. Впервые в клинической практике было показано, что добавление цисплатина к наиболее эффективной на то время комбинации блеомицин + винбластин увеличило частоту полных регрессий с 25-50% до 70%. Дальнейшее клиническое внедрение программы PVB доказало, что приме­нение последней позволяет достигнуть полных регрессий в 60-80%. В пользу несомненно удачного приложения настоящей про­граммы говорит и тот факт, что более 74% больных, получавших лечение данной комбинацией препаратов, "перешагнули" 5-летний рубеж выжи­ваемости без признаков болезни и соответственно могут считаться изле­ченными.

   В 1981 г., а затем в 1986 г., появляются сообщения о примене­нии комбинации VAB-6 (винбластин + дактиномицин + блеомицин + циклофосфан + цисплатин). VAB-6 явилась программой, отли­чающейся высокой активностью у больных несеминомными опухолями яичка (частота полных регрессий составила 78%), а также обладала в сравнении с PVB меньшей гематологической, легочной и нейротоксич­ностью.

Новый этап химиотерапии герминогенных опухолей яичка связан с обнаружением высокой активности противоопухолевого препарата расти­тельного происхождения этопозида (VP-16). Изначально для данного контингента больных была предложена комбинация ВЕР (блеомицин + этопозид + цисплатин), которая при клиническом применении показала свою более высокую эффективность (частота полных регрессий составила 70-80%) и меньшую токсичность по сравнению с режимом PVB. В настоящее время использование комбинации ВЕР является стандартным в качестве первой линии химиотерапии больных герминогенными опухолями яичка. Вместе с тем, данный режим также обладает рядом потенциально опасных осложнений, таких как нефро-, нейро- и ототоксичность, вызываемые при­менением цисплатина; развитие легочного фиброза при использовании блеомицина.

Лечение семиномы.

У больных с 1 клинической стадией семиномы, при отсутствии адъювантной терапии после орхофуникулэктомии рецидив заболевания отмечается у 15-20% пациентов. Вместе с тем, длительная выживаемость у этих больных составляет практически 100% и может быть достигнута в данной клинической ситуации соблюдением трех вариантов ее реализации: адъювантная лучевая терапия,  адъювантная химиотерапия карбоплатином или наблюдение (при рецидиве проводится лучевая или химиотерапия).

Адъювантная лучевая терапия в настоящее время применяется наиболее часто, снижая риск прогрессирования заболевания до 3-4%. При этом, практически все рецидивы, в последующем, локализуются вне полей облучения и выявляются, в основном, в малом тазу и ли на границе облученного объема тканей. Лучевая терапия проводится на поддиафрагмальные (парааортальные и подвздошные) лимфатические узлы в режиме стандартного фракционирования дозы (РОД=2 Гр, СОД=20Гр). Необходимо подчеркнуть тот факт, что в этом случае 80-85% больных получают адъювантную лучевую терапию напрасно, так как и без лечения у них, в дальнейшем, в отдаленные сроки не развивается рециди, а, вместе с тем, остается риск развития вторичных опухолей после облучения.

Другой альтернативой является химиотерапия в виде одного курса AUCx7(карбоплатин). При этом, по сравнению с эффективностью адъювантной лучевой терапией, в течение 5 лет не выявляются различия в частоте рецидивов заболевания, времени до прогрессирования и выживаемости больных. Преимуществом карбоплатина по сравнению с лучевой терапией является меньшая продолжительность лечения и, снижение при этом, вероятности развития рака контрлатерального яичка.

Динамическое наблюдение за больными после орхофуникулэктомии также является альтернативой адъювантной лучевой и химиотерапии. По данным ретроспективного метаанализа негативными прогностическими факторами развития рецидива заболевания у больных, наблюдавшихся после удаления первичной опухоли яичка, были размер опухоли более 4 см и ее инвазия в rete testis. При этом, в 97% всех случаев рецидивы развиваются в забрюшинных или верхних подвздошных лимфатических узлах и могут выявляться даже через 10 лет и более. В этом случае, около 70% больных с рецидивами излечиваются с помощью лучевой терапии, а при повторном рецидиве – 20% пациентов нуждаются в «спасительной» химиотерапии.

Таким образом, несмотря на различия в частоте прогрессирования (34% после облучения или химиотерапии карбоплатином, в сравнении с 15-20% при наблюдении), общая выживаемость составляет почти 100%. В связи с этим, в настоящее время все три подхода являются стандартными в адъювантной терапии 1 клинической стадии семиномы.

Стандартом лечения IIA/B стадии семиномы является лучевая терапия, которая проводится на парааортальные и подвздошные лимфатические узлы. Облучение проводится в режиме классического фракционирования дозы облучения (РОД=2Гр х 5 раз в неделю) до суммарной очаговой дозы 30 Гр при IIА стадии и 36 Гр при IIB стадии. 5-летняя безрецидивная выживаемость при этом, составляет 95% и 89%. Расширение объема облучаемых тканей до проведения лучевой терапии на контрлатеральные подвздошные лимфатические узлы не показано. Для больных с большими (N2) лимфатическими узлами, а также отказавшихся от лучевой терапии, альтернативой является проведение 3-х курсов полихимиотерапи по схеме ВЕР или 4-х курсов по схеме ЕР.

При лечении семином III-IV стадий заболевания наиболее существенные результаты лечения могут быть получены при сочетанной химио-лучевой терапии, наиболее адекватные режимы проведения которой зависят от клинической ситуации.

Лечение несеминомных опухолей.

При лечении I стадии герминогенных несеминомных опухолей применяется:

а) Нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия.

Рецидив заболевания развивается у 10% больных с рN(-) без васкулярной инвазии и у 30% с васкулярной инвазией. Два курса химиотерапии у больных с рN+ снижают риск рецидива до < 2%. Многие исследователи во всем мире продемонстрировали, что вышеописанные операции имеют важное значение. У пациентов с I стадией заболевания риск прогрессирования заболевания составляет не более 10%.

б) Наблюдение.

Используется, главным образом, при отсутствии сосудистой инвазии.   (Риск рецидива у больных без васкулярной инвазии 15-20%, с инвазией – 50%).

в) Два курса профилактической химиотерапии (ВЕР).

При лечении несеминомных опухолей II a/b стадии применяют: химиотерапию 1 линии в зависимости от прогностической группы (IGCCCG), как при диссеминированной опухоли, затем хирургическое удаление остаточных масс. При жизнеспособной опухоли – 2 курса ПХТ по схеме VAB-6, при тератоме или некрозе – наблюдение.

При IIА S0 возможна забрюшинная лимфоаденэктомия, при N+ – 2 курса ПХТ по схеме ВЕР, при N- – наблюдение. Выживаемость – 98%.

Наблюдение больных с опухолью яичка.

При лечебном мониторинге рекомендуется определять полупериод жизни АФП и ХГЧ; нормализация обоих маркеров (АФП за 5 сут., ХГЧ – 1 – 2 сут.) предполагает благоприятный прогноз. У пациентов с полупериодом жизни АФП более 7 сут. и/или ХГЧ более 3 сут. показатели выживаемости значительно ниже. 

Также больным рекомендуется проведение рентгеновского исследования органов грудной клетки, контроль состояния забрюшинных лимфоузлов с использованием всего многообразия доступных методов: ультразвукового исследования, стандартной рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии.

Поиск по сайту

Диагностика и лечение, урология и андрология.

Новости

Робби Уильямс применяет заместительную гормональную терапию.

37-летний Робби Уильямс, признался в интервью журналу Esquire, что дважды в неделю делает уколы тестостерона. Робби решил последовать совету доктора...

Подробнее

Прием по программе антивозрастной терапии.

Дополнительный ограниченный прием и консультации по всем вопросам, связанным с антивозрастной терапией осуществляется в помещении Royal Wellness Club в гостинице "Украина".

Подробнее

Новая эффективная методика лечения хронического цистита.

В течение последнего года я разработал и внедрил в клиническую практику новую высокоэффективную методику лечения хронического цистита.

Подробнее